原发性脊柱肿瘤外科治疗的进展与问题

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1、原发性脊柱肿瘤外科治疗的进展与问题党耕町北京大学第三医院骨科100083近20多年來，骨肿瘤治疗取得长足进展。系统治疗与局部治疗的发展与进步、影像诊断与病理诊断技术的进展与应用、外科分期系统不断完善使外科治疗水平发生了巨大变化。恶性骨肿瘤的局部发病率显著降低、总生存率与功能改善的效果显著提髙。骨肉瘤患者■的5年生存率山以前的15%左右，提高到80%左右。脊柱骨肿瘤，其诊断治疗原则虽与四肢骨肿瘤相同，然而，脊柱解剖结构复杂,其诊治，尤其外科切除存在着特殊困难。长期以来，多数医生的治疗态度偏于“姑息”和“保守”。外科治疗的进展与效果远不及

2、以肢的那样令人鼓舞。尽管如此，在过去二、三十年间也有少数作者积极地探索。1968年Lievere等报告，1例腰椎骨巨细胞瘤全推切除的治疗经验。Stener于1971年、1977年分别报告，采用全椎切除(totalspondylectomy)方法，治疗T7软骨肉瘤，和T11骨巨细胞的经验，并对整块切除(enbloc)技术进行了探讨。1970s后期国内一些作者采用人工椎体置换术治疗脊柱骨巨细胞瘤，血管瘤等，也强调了“彻底切除肿瘤”对治疗效果的彩响。1972年北京大学第三医院骨科，对1例T11-L1骨巨细胞瘤患者，釆用放疗与手术切除受累的三

3、个节段的治疗，并以人工椎体与棘突钢板固定。随诊至今，生活已30年，未曾复发。1981年Roy-camille等报告了胸椎肿瘤经后方入路，腰椎肿瘤经前、后联合径路完成全椎整块切除的经验。从上面报告屮町以看出，在这一时期，一些作者在脊柱肿瘤治疗屮，表达了“彻底切除”与追求治愈的思想，并对全椎切除的手术技术进行了探索。然而，一般外科学中的“彻底切除”、“全稚切除”等术语的含意与肿瘤外科中的“根治性切除”，“全椎切除”的含意并不相同。在病例选择，切除范囤与边界、手术操作过程等方面，二者有许多原则性差异。1980年Enneking提出肌肉骨骼肿

4、瘤外科期系统,根据肿瘤的自然过程,由良牲至最恶性分为6期(良性S1,S2,S3,恶性I、II、III期)。阐述了各期肿瘤手术切除范围与边界，即外科缘(Surgicalmargin)概念，强调了整块切除的(enbloc)、与“不接触”的技术原则。该分期系统在骨肿瘤外科治疗中确立了普遍接受的肿瘤外科原则，推动了骨肿瘤外科治疗的进步。1980年后期，少数脊柱外科医生开始在脊柱肿瘤的外科治疗中运用Enneking分期系统的标准和肿瘤外科原则，并探讨脊柱瘤的外科分期。1991年Weinstein首先提出一种原发性脊柱肿瘤的外科分期方法。此后，结

5、合意大利Rizzoli研究所的临床经验，迹一步完善，形成1997年比较系统阐述的WBB(Weinitein-Boriani・Biagini)分期系统。该分期系统强调了Enneking分期系统对脊柱肿瘤外科治疗的指导作用，并指出S3,恶性I、II期应是广泛切除(Wideresection)或根治性切除(Ridicalresection)的适应证,与“外科缘”、“整块切除”原则的重要性。为此，根据肿瘤侵占的空间范围与解剖层次，在脊椎横断面上作出表面样放射状区域划分，描写了广泛性切除，或根治性切除的区域界限与全椎切除的含意。1990年初期，

6、北京人学第三医院骨科，根据Enneking分期标准与原则，开始应用广泛牲全椎切除，或次全椎切除，或椎体切除治疗脊柱良2,3期及恶性III期肿瘤。迄今，先后治疗分别发生于颈、胸、腰、紙的骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤、脊索瘤、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤等类型的肿瘤约70余例。并对术前穿刺活检、手术径路与显踞，切除范围，术屮出血控制，脊柱稳定重建，术后随诊等问题进行探讨。初步结果显示手术并发症与死亡率均在可接受的范囤以内，局部复发者较以往显著减少。Enneking分期系统与WBB分期系统的运用提高了脊柱肿瘤外科治疗水平。然而，脊柱的解剖结构特殊，对脊柱

7、肿瘤，实现肿瘤学概念屮的广泛切除，根治性切除，在手术途径与显露，切除范围界限，整块切除概念与技术，脊柱稳定重建等方面仍有许多冇待解决的难题，尤其上颈椎、颈胸段与紙骨的肿瘤。此外，对脊柱转移瘤与原发111期肿瘤，在冇效的系统治疗与局部控制之后，实行根治性全椎切除的价值也是值得探讨的课题。北京人学第一、第二、第三医院骨科根据多年的临床经验对上述问题进行了探讨。本期刊登了他们的有关论著。总之，在原发性脊柱肿瘤的外科治疗中，根据Enneking分期系统原则，对浸袭生长的良性肿瘤与I、II,恶性肿瘤，釆用广泛性或根治性切除，并以合理的系统治疗或

8、局部放疗为辅助，是当前一-种比较合理的治疗概念。尽管这一概念尚未普遍接受。但是随着临床实践的发展将会进一步证明它的价值。参考文献1StennerBTatalspondylectomyinchon・drosarcomaar