第三节 少阴病兼变证

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1、第三节少阴病兼变证一少阴兼表证(一)麻黄细辛附子汤证［原文］少陰病，始得之，反發熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。（301）麻黃細辛附子湯方麻黃二兩（去節）　細辛二兩　附子一枚（炮，去皮，破八片）上三味，以水一鬥，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。［讨论］1证治证：少阴病，始得之，反发热――少阴本无热，兼太阳之表脉沉――太阳脉当浮，沉为少阴，（323）“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。机：少阴兼表（阳虚外感）。治：温经解表。方：麻黄细辛附子汤麻黄――解太阳表邪细辛―

2、―辛温雄烈，助麻黄解表寒，助附子温肾阳附子――温肾阳2本证的“发热”少阴本无热，若见发热，应辨别其性质。本证为兼太阳表证，故同时伴恶寒无汗，头身疼痛等，且发热为全身性。格阳证在发热的同时，伴阳衰阴盛的表现，如手足厥冷，下利清谷，脉微欲绝等。3本证即是“太少两感证”。注意这个名词解释。4本条应结合（92）理解。（92）病發熱頭痛。脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其裏。四逆湯方。表证明显，肾阳虚衰不甚者，可表里同治，温肾解表同用，可用麻黄细辛附子汤。若用麻黄细辛附子汤后，表证不解，阳虚加重，此时宜用四逆汤

3、温肾回阳为主。在寒邪束表与肾阳虚衰同见时，应时刻注重保护阳气。5运用本方除用于阳虚外感外，还可用于一些寒性疼痛病证，如寒痹疼痛等。（二）麻黄附子甘草汤证[原文]少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無證，故微發汗也。（302）麻黃附子甘草湯方麻黃二兩（去節）　甘草二兩（炙）　附子一枚（炮，去皮，破八片）上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫；內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。［讨论］1“无证”当为无里证，指无吐利等少阴里虚寒证。2证治证：发热、脉沉――据上条当有得之二三日――较

4、上条始得之缓无里证――无下利清谷等证，阳虚不甚（审证要点）机：阳虚兼表（较上证轻）。治：温经解表。方：麻黄附子甘草汤以甘草易细辛，去走窜之药，加甘缓之剂，取其和中，微汗。3太少两感三治法麻黄细辛附子汤――始得之，急。无里证，阳虚不甚麻黄附子甘草汤――得之二三日，缓。四逆汤――有里证，阳虚重。4上述二证是少阴兼表证？还是少阴表证？这涉及对伤寒六经的理解问题。二少阴急下证［原文］少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。（320）少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯

5、。（321）少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。（322）［讨论］1急下的指征得之二三日，口燥咽干――伤津迅速而严重自利清水，色纯青――热结旁流，必臭秽异常心下必痛――热实内结之征六七日，腹胀不大便――腑实热结之征2对以上三条，应结合理解。既有腑实热结之征，又有津伤严重的表现，就是急下之征。心下必痛、腹胀不大便是腑实热结的指征；口燥咽干、口干燥是津伤之征；自利清水，色纯青，既是燥热内结，逼迫津液从旁而下的指征，又是伤津的原因和表现。3和阳明急下三证的关系阳明急下三证是阳明燥热伤及少阴肾

6、水，即所谓土燥水竭；少阴急下三证是少阴阴虚导致阳明燥热结实，即所谓水竭土燥。最终结果相同，都是热极津枯，故都应急下存阴三热移膀胱证[原文]少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。（293）［讨论］1原文分析少阴病――可以是寒化证，也可以是热化证八九日――言病程较长一身手足尽热――原来没有热，或没有一身尽热热在膀胱――膀胱为太阳腑，膀胱之热循经外达必便血――可能为尿血，热伤血络，迫血妄行2临床上的理解即肾阴虚或肾阳虚的病人，如果合并泌尿系统感染，则病人可出现发热，尿血及尿频、尿急、尿痛等尿

7、路刺激征。此时应急则治标，先用清热利水通淋，如八正散之类。至于柯韵伯说轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤；常器之谓可用桃核承气汤、芍药地黄汤之类，不太适合于泌尿系统感染的急性期。3转归并非由阴转阳，脏邪出腑，病情向愈。应结合后世的温病学说进行理解，有可能是热入血分的表现，如果尿血的同时，有全身性的出血，并有热入血分的其他临床表现，则应遵循叶天士“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的原则，选用犀角地黄汤之类。四伤津动血证[原文]少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也；小便必難，以強責少陰汗也。（284）［讨论］

8、1原文分析阳虚水泛――真武汤少阴病，咳而下利　　　　　　　　　　　　禁汗阴虚水热互结――猪苓汤谵语――津伤胃燥，胃热扰心火劫，强责少阴汗小便难――热灼津伤，化源不足2从原文中提到的，用火劫发汗后出现的谵语、小便难来看，治疗前的咳而下利可能为阴虚水热互结证。[原文]少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血。未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。（294）［讨论］1原文分析但厥无汗――阳衰阴盛――治宜回阳救逆――禁汗口鼻目出血――阴血上竭少阴病　强发其汗，