医疗、预防、保健机构聘用证明等

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1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1•本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2•—律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正淸楚。3•表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7•“相片”一律用近期小二寸白底免冠正面

2、半身照。1.申请人情况冢庭地址及邮编姓名性别民族岀生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。1.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写〉申请执业级别申请执业类别巾请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时问本人意见申请人签字：年M日拟执业机构意见意见：负责人：印章

3、年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本执业级别：忌见：执业类别：卫生计生行政部门意见执业范围：执业地点：负责人：印章年月日1.医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月tl原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见意见：负责人：卬章年月日执业级别：意见：执业类别：拟执业所在卫生计生行政部门意见执业范围：执业地点：负责人：印章年月日1.多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编

4、码单位电话有效期开始时间有效期结束时间拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日5.备注医疗、预防、保健机构聘用证明1.申请人情况囑庭地址及邮编姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历健康状况2.医疗、预防、保健机构基本情况执业机构名称机构登记号执业机构地址邮政编码位话单电聘用类别①主要执业机构聘用②多机构备案聘用③其他，请注明：以上选项，请勾选。聘用岗位聘用类别聘用范围聘用时间执业机构聘用意见本机构与申请人已明确双方聘用关系及所应承担的法律责任，同意聘用为我机构医师。负责人：盖章年月日住

5、院医师规范化培训证明1.申请人情况姓名性别民族岀生日期年月日学历身份证号所学系、专业健康状况家庭地址及邮编执业类别执业级别医师资格证书号码医师执业证书号码培训机构名称培训起止时间年月日至年月日负责人：机构盖章：年月日医师执业注册培i丿11考核合格证明1.申请人情况家庭地址及邮编姓名性别民族出生口期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历健康状况医师资格证书号码医师执业证书号码参加培训考核原因①获得医师资格后二年内未注册；②中止医师执业活动二年以上；③医师定期考核不合格被注销注册；④《医师执业注册管理办法》

6、第六条不予注册情形消失的（请具体注明）：⑤医师变更执业范围（培训时间需满两年）；⑥其他，请注明：以上选项，请勾选。2.参加培训考核情况参加培训考核机构名称机构登记号机构类别及级别机构地址邮政编码单位电话培训时间培训科室培训执业类别培训执业范围培训期间基本情况培训机构审核意见本机构己按照有关要求，完成医师执业注册培训考核工作，申请人达到考核合格水平，建议卫生计生行政部门予以办理注册。负责人：盖章年月日医师执业.变更执业.多机构备案申请审核表医师姓名:医师资格证书编码:医师执业证书编码:张三200645110***（请

7、按照资格证书上的编码填写）填表时间:2017年5月6日11045****（请按照执业证书上的编码填写）国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1•本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2•—律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正淸楚。3•表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7•“相片”一律用近期小二寸白底免冠正面

8、半身照。1.申请人情况姓名张三性别男民族汉族出生日期1992年8月8日专业技术职务任职资格无身份证号请按身份证号码填写所学系、专业广西医科大学临床医学专业学历大学本科家庭地址及邮编临桂区临桂镇榕山路6号54****健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果因取得医师资格证书超过两年未注册，2017年3月1日至9月1日在广西医科大学第一附属医院