肝性脑病的治疗

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1、肝性脑病1.一般治疗去除肝性脑病发作的诱因是其一般治疗的基本原则，亦是其他药物治疗的基础，包括以下措施。(1)调整饮食结构肝硕化患者常有负氮平衡,因此应补充足够蛋口质。但高蛋口饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保证热能供给。III-IV期患者应禁止从胃肠道补充蛋口质，可鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖溶液。I-II期患者日应限制蛋口质在20g/天之内，如病情好转，每3~5天可增加10g蛋白质，以逐渐增加患者对蛋口质的耐受性。待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入0.8-1.0蛋口质，以维基本的氮平衡。由于植物蛋口质(如豆制品)富含支链氨基酸和非

2、吸收纤维，后者可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠的pH值,可以加速毒物排出和减少氨吸收。因此，肝性脑病患者应首选植物蛋白。乳制品营养丰富，如病情稳定可适量摄入。(2)慎用镇静药巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可激活GABA/BZ复合受体，此外肝硬化患者由于肝功能减退,药物药物半衰期延长，因此，使用这些药物会诱发或加重肝性脑病。如患者出现躁狂时，应禁用这些药物,试用异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药。(3)纠正电解质和酸碱平衡紊乱肝硬化患者由于进食量少，利尿过度，大量排放腹等造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。因此利尿药的剂量不宜过大，大量排放腹水时应静脉输人足量的

3、口蛋口以维持有效血容量和防止电解质紊乱。肝性脑病患者应经常检测血清电解质、血气分析等，如有低血钾或碱中毒应及时纠正。III(4)止血和清除肠道积血上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血,并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下措施：口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸镁，用纶理盐水或弱酸液(如醋酸)进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。(5)其他如患者有缺氧应予吸氧，低血糖者可静脉注射高渗葡萄糖,如有感染应及时控制。2.药物治疗由于氨中毒是肝性脑病的主要原因，因此减少氨的吸收和加强氨的排出是药物治疗

4、的主要手段。（1）减少肠道氨的生成和吸收①乳果糖（lactulose,B-半乳糖果糖）是一种合成的双糖，口服后在小肠不会被分解，到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH值。肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌的生长，使肠道细菌所产的氨减少；此外，酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出。乳果糖的疗效确切，可用于各期肝性脑病及较轻微肝性脑病的治疗。不良反应主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等,此外，其口感甜腻，使少数患者不能接受。②乳梨醇（lactitol,B-半乳糖山梨醇）是另一种合成的双糖，经结

5、肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道。乳梨醇的疗效与乳果糖和似，但其甜度低，口感好，不良反应糖酶，口服乳糖后在小肠不被分解和吸收，进入结肠后被细菌分解而酸化肠道，并产生气体，使肠蠕动增加而促进排便。④口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗山素有新霉素、甲硝呼、利福昔明等。口服新霉素很少吸收。但长期使用有可能致耳毒性和肾毒性,不宜超过1个月。甲硝呼的疗效与新霉素和似，但其胃肠道不良反应较大。利福昔明口服不吸收，利福昔明口服不吸收，效果与新霉素相同。⑤口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的牛长，减少氨的纶成。嗜酸乳酸杆菌的疗效尚有争议，但近年来使用的

6、粪肠球菌SF68的疗效比较确切。亦较少。③对于乳糖酶缺乏者也可试用乳糖,由于有的人小肠内缺乏乳SF68的服用方法为服用4周后停用2周，可反复使用，口服有益菌无毒副反应。（2）促进体内氨的代谢①L-鸟氨酸-L-门冬氨酸是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。每日静脉注射20g的0可降低血氨，改善症状，不良反应为恶心、呕吐。②鸟氨酸-Q-酮戊二酸的降氨机制与0A相同，但其疗效不如0A。③苯甲酸纳可与氮源性物质结合形成与马尿酸从肾排出而降低血氨，不良反应以消化不良症状为主。苯乙酸钠可与谷氨酰胺结合形成苯乙酰谷氨酰胺经肾排泄。两者目前

7、临床上已基本上不用。④谷氨酸与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸钾和谷氨酸钠两种，可根据血钾和血钠调整两者的使用比例。谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射维生素C,碱血症者不宜使用。⑤精氨酸可促进尿素循环而降低血氨，该药呈酸性，适用于碱中毒者。(3)GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼(flumazen订)可以拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制。对于111-W期患者具有促醒作用。静脉注射氟马西尼起效快，往往在数分钟之内，但维持时间很短，通常在4小时Z内静脉注射；或持续静脉滴注。有关氟马西尼治疗肝性脑病的疗效，虽然尚有争议，但对选择性病例用后可明显改PSE的级别及NC