肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南

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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会名词与定义肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞,空气栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembo1ism,PTE)为來自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或屮断而发生坏死，称为肺梗死(Pu

2、1monaryinfaretion,PI)o引起PTE的血栓主要來源于深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)。PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE),为VTE的二种类别。危险因素PTE的危险因素同VTE,包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因索。易发生VTE的危险因索包括原发性和继发性两类。原发性危险因索由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋缺乏、蛋门S缺乏和抗凝血酶缺乏等(详见表1),常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。如40岁以下的年

3、轻患者无明显诱因或反复发生VTE,或呈家族遗传倾向，应注意做相关遗传学检查。继发性危险因素是指后天获得的易发牛VTE的多种病理牛理界常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等(详见表2)。上述危险因索可以单独存在,也nJ同时存在，协同作用。年龄可作为独立的危险因素，随看年龄的增长，VTE的发病率逐渐增高。临床上对于存在危险因素，特别是同时存在多种危险因素的病例，应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识。对VTE患者,应注意其屮-部分人存在隐藏的危险因素，如恶性肿瘤等。即使积极地应川较完备的技术手段寻找危险因素，临床上仍有相当比例的病例不能明确危险因素。临床

4、征象1症状PTE的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组介，但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死。以卜根据国内外对PTE症状学的描述性研究，列岀各临床症状、体征及其出现的比率。（1）呼吸困难及气促（80%〜90%）:是最常见的症状，尤以活动后明显；表1VTE的原发性危险因素抗凝血酶缺乏先天性杲常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodu1in）界常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征（anticardio1ipinanIibodyssyndrome）纤溶稱原激活物抑制因了过量凝血酚原202

5、10A基因变界刈因子缺乏V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原缺乏纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋Lie缺乏表2VTE的继发性危险因素创伤/骨折豔部骨折（50%〜75%）脊髄损伤（50%〜100%）外科手术后血小板异常克罗恩病（Crohn病）充血性心力衰竭（12%〜%）急性心肌梗死（5%〜35%）腹部人手术(15%〜30%)冠脉搭桥术(3%〜9%)脑卒中(30%〜60%)肾病综合征屮心静脉插管慢性静脉功能不全吸烟妊娠/产褥期血液粘滞度增高肿瘤静脉内化疗肥胖因各种原因的制动/长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药真性红细胞增多症巨球蛋白血症植入人工假体尚龄注:

6、括号内数字为该人群中发生VTE的百分率(2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%〜70%)或心绞病样疼病(4%〜12%);(3)晕厥(11%〜20%):可为PTE的唯一或肖发症状；(4)烦躁不安、惊恐英至濒死感(55%);(5)咯血(11%〜30%):常为小量咯血，大咯血少见；(6)咳嗽(20%〜37%);(7)心悸(10%〜18%)o需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。2体征(1)呼吸急促(70%):呼吸频率>20次/分，是最常见的体征；⑵心动过速(30%〜40%);(3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；(4)发组(11

7、%〜16%);(5)发热(43%):多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7%);(6)颈静脉充盈或搏动(12%);(7)肺部可闻及哮鸣音(5%)和/或细湿罗音(18%〜51%),偶可闻及血管杂音；(8)胸腔积液的相应体征(24%〜30%);(3)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),P2>A2,三尖瓣区收缩期杂音。3深静脉血栓的症状与体征在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时,要注意发现是否存在DVT,特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉

8、血栓患者无口觉临床症状和