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1、双腿悬吊皮牵引治疗幼儿股骨干骨折15例护理体会护理园地医学信息MEDICAL姗'OIIIONNo.09201174427?严14件，占22.95%.查出原因为查对制度不严41份，占20%,不良事件合计205处.具体,（见表1,表2）.表161件不良事件分类表2不良事件原因分类3.不良事件原因分析3.1查对制度不严.统计结果发现，查对制度不严有41份，说明护士不认真执行各种查对制度，因而在实际护理工作中出现较高比例•具体表现在用药查对无执行"反问式",即让病人或家属说出自己名字，致使给患者输错液体或发错口服药;只对床号，不对姓名，对药品剂量，用法，浓度查对不严，在I豳床上极易引起
2、不良后果」.3.2科室管理流程不合理或欠清晰.统计科室管理流程不合理或欠清晰29份,问题较多表现在每天N班为病人抽静脉血的试管的张贴流程不合理，移床流程不清晰.具体表现为所有第二天需抽静脉血的验单先由下午班护士剪出后贴于试管上,N班护士抽血时只按别人贴好的试管抽取，不带验单查对就很容易出错;病房需移床的病人比较多，病人的相关信息，治疗项目，护理项目也多，移床时若没制定流程或没按流程执行，有可能当成原来床号导致错误或漏执行治疗或护理项目.3.3不严格执行分级护理制度.表现在不按时巡视病房，没及时发现病人病情或输液针头在血管外致输液肿胀，护理措施不到位，病人拔出胃管，尿管等;病人热
3、敷造成烫伤等，没有使分级制度的内容和要求经常化，制度化，规范化落实在工作过程，而是流于在口头.3.4不严格执行护理技术操作规程.如各种检查，手术因漏做皮肤准备或备皮范围不准而影响手术及检查者;输液操作前没先评估病人,导致病人已离开病房不知而配置贵重药物浪费;抽取静脉血时没执行操作前，操作中，操作后核对，致使血液到检验科才发现错误等.3.5不严格执行医嘱.不严格执行医嘱21份，表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印彖，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响.对医嘱执行的时问不严格.包括未服药到口或给药时间拖后或提前2h,错服，漏服，多
4、服药.3.6其他.如科室职责不明确，同一班次有两个护士值班，没有规范各岗位职责,出现互相依赖致工作无落实现象;由于年轻护士经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误.4.防范措施4.1强化病人身份识别制度，严格执行”反问式”核对方法.规范全院护士在查对吋一定要使用"反问式"方法，各科护士长要加强督查，查对吋一定要有双重身份进行识别，如床号,姓名;护理部加强标识制度落实与规范，全院制订统一”腕带”，管道标识带，并规范使用，确保安全,减少差错事故发生.4.2完善护理工作流程.要求科室完善专科护理工作,专科疾病护理
5、流程，如r发口服药流程”「交接班流程查房流程：'静脉用药流程二“移床流程舄'静脉抽血流程"等,使护士工作有章可依，防止错漏,实行抽完血后再次核对并随即贴试管条码的做法.4.3落实床边工作制.实行”床边工作制二护士分管床位，责任到人，护士工作于病人身边，随时观察病人病情变化，及时发现输液外渗现象，真正把把安全工作落到实处.4.4严格执行护理操作规程.护理操作规程是护理活动的基本法规，耍求各科制订适合本专科的基础护理操作技术规程.培训护士执行具体操作规程时明确目的，懂理论依据，了解病情，不盲目执行，并在操作后注意病人反应，防止不良事件的发生.4.5严格执行医嘱.经常强调严格执行更嘱
6、的重要性与更嘱处理错误如错抄，漏抄，漏录人电脑，用药错误的严重性，教育护士遇到复杂疑难问题或发现苗头时,及时请示报告，不自作主张，不盲目处理，避免发生不良后果发生.4.6加强管理,履行管理职能护士长要认真履行职能严格执行院部护理不良事件管理方案，对不良事件隐患早预防，早发现,早杜绝［.要求各科严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，及时采取补救措施，工作中的安全事件或隐患及时记录于"护理安全记录本''屮，让其他护士学习引以为戒，防止类似事件再次发生.护士长及时对事件进行归因分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并跟踪落实月底报送护理部力初
7、护士长应对本病区的护理安全情况分析研讨，通过对不良事件分析，以失效模式対护理工作中存在的薄弱坏节进行分析，预测其影响程度，提出可以或可能采取的预防改进措施，进行前瞻性管理.总之，在医学发展和促进疾病康复中护士起着重要作用,护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全，预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习,善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展•通过全院动员，全员参与，已收到满意效果,我院
