胺碘酮应用新指南(4)

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1、胺碘酮应用指南新解读苏州大学附属一院蒋文平2011年7月1.在临床试用中较新的AAD2.美国FDA批准应用新的AADIbutilide静注用于AF复律，警告：可致TdPDofetilide口服用于AF维持窦律，警告：可致TdPDronedarone口服用于AF复律，维持窦律，警告：不能用心功能Ⅲ—Ⅳ级Vernakalant静注用于AF复律，口服用于维持窦律，警告，不用于ACS、重症HF、QT延长、主狭3.经典抗心律失常药4.现我国常用的AADⅠB类利多卡因、美西律ⅠC类普罗帕酮（莫雷西嗪）Ⅱ类β阻滞剂Ⅲ类胺碘酮（索他洛尔）Ⅳ类

2、维拉帕米、地尔硫卓其他洋地黄、腺苷(ATP)胺碘酮现为国内外应用最广的AAD胺碘酮应用指南解读根据(1)中华心血管分会、中国心律学会重新修订胺碘酮应用指南中华心血管病杂志2008:36:769-777(2)美国2007年重新公布胺碘酮应用指南HeartRhythm2007:4:1250-1259(3)AF360HeartRhythmSocietywwwHRSonlineorg.2010(4)2011ACCF/AHA/HRSAF治疗指南补充Circahajournals.org(5)2010ESCAF治疗指南EurHeartJ

3、2010:31:2369-24295.胺碘酮的历史1.胺碘酮(amiodarone)1962年在比利时Labaz公司合成2.初起系统地研究了它的扩冠脉作用3.1969年在动物实验上研究了它的抗心律失常作用，随后1970－1980年肯定了它的抗心律失常活性4.上世纪80年代欧洲和南非广用于不同的快速心律失常治疗5.由于明显的心外不良反应，美国FDA直到1985年才批准应用，且用于危及生命的室律失常，当其他药物无效时，才最后选用6.日本直到1992年才批准应用7.直到上世纪90年代后大量临床试验问世，并认识到它在抗心律失常治疗中不

4、可替代的地位，才成为AAD的主要药物6.胺碘酮在心律失常治疗中地位(1)已占AAD处方率33-70%(2)能中止危及生命心律失常的发作，远期生存率是中性结果(3)能安全地用于各种器质性心脏病、HF的心律失常治疗(4)促心律失常作用小(5)不带负性肌力作用，能用于心衰患者7.胺碘酮电生理作用(1)属Ⅲ类AAD的多通道阻滞剂ⅰ阻滞INa、INaL，病态心肌>正常心肌阻滞INaL浓度13倍于INaⅱ阻滞ICa-L正常心肌>病态心肌ⅲ阻滞多种钾通道(Ikr、Iks、Ikur、Ik1、Ito、Ik.Ach、Ik.ATP)ⅳ阻滞α、受体

5、，阻滞强度仅为普萘洛尔的1/20(2)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别(1)急性电生理作用(静脉应用)显示INa、ICa-L、α-阻滞显效快，阻滞Ik显效慢、轻(2)慢性电生理作用(口服)主要显示Ik阻滞，QT延长轻度阻滞INa、ICa-L阻滞>α阻滞阻滞晚钠内流(INaL)(3)胺碘酮远期作用生物效应抑制T3、T4进入细胞内抑制细胞T4转化成T3抑制T3与细胞核T3受体结合Ik通道表达需有T3参与，由此降低了Ik抑制多种钾通道基因转录(Kv1.5研究最多)8.不诱发TdP的可能因素(1)拮抗交感神经活性，阻滞α、

6、受体(2)阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨膜复极离散缩小(3)阻滞LateINa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性不同类别延长QT药物对QT间期和跨壁离散的反应Iks阻滞复极离散缩小基线Iks阻滞正常心肌心衰心肌正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小(PajouhMetal:HeartRhythm2005:2:731-738)9.胺碘酮诱发TdP的附加因素(1)低血钾，阻滞Ikr敏感性加大(2)与其他Ⅲ类药物或其他延长QT药物联用(3)应用前已有Q

7、T间期延长(4)严重心动过缓(AF复律)10.不带负性肌力作用的可能原因(1)QT间期延长，补偿2相ICa-L阻滞(2)对病态心肌ICa-L阻滞作用小(3)口服主要起Ⅲ类作用(阻滞Ik)11.胺碘酮药动学1.AM高度脂溶性，口服吸收缓慢、变异大、不完善，生物利用度35-65%2.体内分布容积大(平均60升/kg)，如无负荷量，达到稳态需265天，因此AM应用常规给负荷量800-1600mg/天，脂肪库达到平衡需15克左右，故负荷量取10克(10-14天)，维持量200-400mg/d3.AM经肝脏代谢，生成去乙基胺碘酮(DEA

8、)，活性与母药相似，经胆汁排出，部分经肝肠循环再吸收，经肾脏排出可忽略不计，因此肾功能不全者不必调整剂量4.AM96％与蛋白结合，血透不能清除。清除半衰期多相，血浆浓度初起50％清除3-10天，其余的50％清除需26-107天(平均52天)5.AM在体内广泛分布于肝、肺、脂肪