1、药店筹办材料

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1、盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申报材料年月曰盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申报材料目录序号主要内容页码1拟办药店申报材料目录及筹建申请书1-22拟办药店负责人个人简历33拟办药店负责人资格证明（身份证、上岗证）复印件4-54拟办药店质量负责人、专业技术人员个人简历65拟办药店质量负责人、专业技术人员的资格证明（身份证、职称或执业资格证书、上岗证）复印件7-106拟办药店其它从业人员上岗证复印件117拟办药店拟经营药品的类别及范围说明128拟办药店拟设营业场所位置示意图139拟办药店拟设营业场所平面示意图1410拟办药店营业场所、仓库拟设设施设

2、备情况说明1511行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明16筹建申请盐城市食品药品监督管理局：本人周海波,身份证号320924197911087474,拟办药店名称:盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房；拟在盐城市亭湖区盐东镇东南村小街丰阳路121号开办药品零售企业。拟设经营场所面积60平方米，法定代表人周海波；企业负责人周海波，学历（或职称）为大专；质量负责人周风刚，职称为中药师。特此申请申请人：（手签）药品零售企业负责人简历表职务法定代表人口企业负责人丿质量负责人口姓名周海波性别男出生年月1979年11月8日身份证号码32092419791

3、1087474联系电话18762388377学历大专工作年限7年职称中药师有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形有口无丿个人简历起止日期工作单位及具体岗位1998年7月-2002年5月盐东镇李灶街从事个体经营2002年7月-2005年8月江苏苏北人才进修学院学医2005年3月-2007年7月亭湖区盐东镇卫生院护理部2007年3月-2012年7月盐东镇南三区永生堂大药房（药店已注销）谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。本人签名：注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、职务、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形请在“□”内打“3、从工

4、作之日起的连续工作经历。盐城市号湖区盐东镇杏林堂大药房负责人身份证复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房负责人上岗证复印件药品零售企业质量负责人简历表职务法定代表人口企业负责人口质量负责人丁姓名周风刚性别男出生年月1953年4月6日身份证号码320924195304067499联系电话15995150886学历高中工作年限35年职称中药师有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形有口无丁个人简历起止日期工作单位及具体岗位证明人证明人电话号吗1972年8月-2006年9月亭湖区盐东镇卫生院殷玉贵153712088002007年3月-2012年7

5、月盐东镇南三区永生堂大药房（药店已注销）周海波18762388377谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。本人签名：注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、职务、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形请在“□”内打“V”；3、从工作之日起的连续工作经历。大药房质量负责人身份证复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量负责人职称证书复印件注：如质量负责人为执业药师或从业药师，需同时复印资格证书的第1-2、3-4页；如质量负责人为具有药学技术职称人员，只需提供包括具体姓名、职称和照片的复印件。大药房质量负责人上岗证复印件Ill大药房质量负责人离岗

6、证明复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业员上岗证复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房拟经营药品的类别及范围说明一、拟经营药品类别：（经营处方药、非处方药以及乙类非处方药）；二、拟经营药品范围：（中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、中药饮片）。大药房营业场所位置示意图八北大有超市丰阳路球球网吧△杏林堂大药房东南热电厂注：位置示意图拟办药店须标出拟设药店营业场所，如注册地址为盐城市亭湖区盐东镇东南村小街丰阳路121号。盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业场所平面示意图北营业面积：6X10=60M2注：平面示意图须注明⑴营业场所的长与宽（内径）

7、;⑵门、柱的位置；⑶图的下方标注使用面积。盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业场所仓库拟设设施设备情况说明（参考）序号设备名称数量1空调1台2电脑2台3冷藏柜1台4柜台8节5货架10节6中药斗橱2面7温湿度计1根8鼠夹（电子猫）2把9灭火器1个10裁称1把11捣筒1个12碾槽1只行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted申请事项Topicstobeapplied盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申报申请人applicant企业

8、名称（或姓名）：盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房Name:周海波身份证号：

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25、IDnumber:（如属于企业申请划"/”。Inthec