病例分享-营养支持治疗

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1、病例分享—营养支持治疗河北医科大学第二医院急诊科不同的危重病，会遇到什么同样的问题？创伤外科重症内科重症营养不良！危重病人营养需求和摄入的矛盾机体对能量和蛋白质的需要增加摄入能量和营养物质不足各种原因引起的应激反应高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损摄食困难营养不良——并发症、死亡率二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环FromSabistonTextbookofSurgery营养支持被认为是二十世纪最后四分之一世纪的重大医学发展危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过

2、营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。病史介绍:患者女，19岁主诉：车祸致头、胸、腹多发外伤12天，伴发热11天于8-9入院。既往史：既往体健。现病史：入院前12天车祸致外伤，于“市三院”住院治疗，行头、胸、腹CT检查，诊断为：可疑肝破裂、可疑脾破裂、头外伤、肺挫伤、肋骨骨折，行剖腹探查术，肝破裂修补术，结肠浆膜修补术。术中见腹腔积血约800ml，腹膜后有血肿。诊治经过术后出现发热，伴腹胀，体温最高达3

3、9度，于7天前再次行剖腹探查术，术中见腹腔有大量黄绿色积液，十二指肠降部可见一约5cm挫裂伤，给予十二指肠修补术及空肠造瘘术。诊治经过两次手术分别放置“腹腔引流管、十二指肠引流管、空肠造瘘管”等多根引流管。术后一直有发热，第二次手术后一直呼吸机辅助通气，痰培养曾提示鲍曼不动杆菌，对“舒普深、左氧氟沙星”敏感，先后给予美罗培南、头孢哌酮舒巴坦，联合左氧氟沙星等抗感染，近2-3天体温呈下降趋势，一直未排气，且无法脱机，为行进一步诊治入院体格检查经口气管插管，呼吸机辅助通气，镇静状态，胸腹部及臀部低垂部位指凹形水肿，球结膜水肿，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，前额敷料覆

4、盖，局部裂伤已愈合。口唇无发绀，左胸部可见引流管，引流通畅，有少许淡黄色引流液，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣及干鸣音，未闻及湿性罗音，两肺底呼吸音低，心率81次/分，未闻及杂音，腹稍膨隆，腹带包扎，可见多条引流管，引流通畅，造瘘管可见墨绿色，另两条引流管呈褐色浑浊液，辅料有血性渗出，触诊全腹稍韧，肠鸣音未闻及，双下肢皮肤可见多处划伤、擦伤，已结痂。双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。化验检查血常规（示：WBC15.9×109，NEUT95.6%，HGB119g/L，PLT201×109。便常规（8-10）示：黑软便，潜血+++尿常规未见异常。肝功能：白蛋白26g/L，余未见异常肾功能

5、未见异常血糖8.69mmol/L初步诊断1、多发伤。肝破裂修补术后；结肠浆膜层修补术后；十二指肠破裂修补术后；腹膜后血肿；右侧第6、8、9肋骨骨折；肺挫伤？右肾挫伤？头外伤：左额骨骨折；左额头皮裂伤缝合术后；前腹壁皮肤撕裂伤缝合术后；2、腹腔感染？3、肺部感染。4、空肠造瘘术后。治疗原则外科引流抗感染机械通气营养？外科手术患者营养不良后果伤口愈合延缓手术并发症增加感染并发症增加死亡率增高住院时间延长医疗费用升高营养风险筛查NRS-2002评估表NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义——正常营养状态（2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或

6、食物摄入为正常需要量的50%~75%。（3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。（4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。营养风险筛查NRS-2002评估表NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到

7、恢复；（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。营养风险筛查NRS-2002评估表评分结果与营养风险的关系：总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（70岁以上加1分）。（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。（3）