99事故剖析-杨新昌

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1、9.9顶板事故（案例分析）（杨新昌）一、2015年9月9日14时左右（北京时间，下同），新疆华安矿业股份有限公司煤矿（以下简称华安煤矿）+770m水平扌煤层综放工作面回风巷乳化液泵站处发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失95万元。二、我是华安煤矿安全通风科科长，负责华安煤矿通防及安全管理工作，在本次事故中负有不可推卸的责任。本次事故的发生，充分暴露出我工作中还存在较多不足，没有尽到一个安全管理者应尽的责任，因为由于我工作上的缺陷，为这次事故的发生埋下了隐患，导致一个鲜活生命的消失，失去一个个和美的家庭,给企业带来了巨大

2、的损失，在社会上造成了极坏负面的影响。三、事故发生经过2015年9月9日8时30分，综采区区长陈朝福在井口会议室组织召开班前会，冯永贤班组12人，姚兴全班方继光、贺德永等10人及安全员柯玉海参加会议。会议安排冯永贤班在+765〜+795m轨道下山铺设轨道，姚兴全班方继光（死者）在工作面回风巷操作乳化液泵，其余人员在工作面打扫卫生、检查工作面两巷超前支护、维修采煤机等工作。9时50分，人员按照分工陆续下井到达各自工作岗位开始工作。姚兴全在工作面运输巷给单体支柱补液，贺德永、向安全等3人在工作面帮助修理采煤机，方继光在工作面回风巷

3、乳化液泵站，其余人在运输巷清理刮板机，打扫卫生等。乳化液泵因支架补液和维修釆煤机吊装采煤机摇臂，当班多次使用，随用随开，工作面的作业人员用打电话或打铃的方式通知泵站司机。14时10分左右，在维修釆煤机过程中，因安装摇臂空间不够,向安全到工作面回风巷寻找十字镐，在乳化液泵站处看见发光的矿灯灯头向下，在电缆车上有一顶矿帽，看见方继光头顶部位，身体被巷道下帮垮落的钢丝网和煤体掩埋。14时16分，向安全向调度室报告事故情况后，到综放工作面通知人员施救，随后向安全和闻讯赶到的冯永贤、姚兴全等人开始清理盖在方继光身上的落煤，并扒开其后背的

4、一块约10多公斤的大块煤，当时他面朝下趴在电缆平板车旁边，经30分钟救援，将方继光从垮落的煤块下救出，他的面部和手部未见明显伤痕，只是嘴唇边有少量血迹。救援人员将方继光放到从避难爾室拿来的担架上往外运送。15时47分，用人车将方继光运至地面后，由矿部医生杜安信等3人陪同乘坐120急救车至解放军273医院，18时左右方继光经医院确认死亡。三、事故原因分析（一）直接原因煤矿在+770m水平8#煤层综放工作面回风巷掘进过程中使用失效的锚固剂，采用的冷拔丝网网孔规格小于作业规程规定的参数；巷道下帮（北面）片帮冒落的煤块将在乳化液泵处的

5、岗位工方继光掩埋窒息死亡。（二）间接原因1、巷道锚网质量不符合要求，锚固力小于作业规程规定的80kN,使用失效的锚杆锚固剂；使用不符合要求的锚网，钢丝网为煤矿自制，《+77001水平炉煤层回风巷掘进作业规程》规定巷道两帮网孔规格为0.04X0.04m,实际孔径为0.06X0.06mo煤矿未对+770U1水平8°煤层综放工作面回风巷锚杆进行拉拔力实验。2、未严格执行工程质量验收制度。煤矿工程质量验收时，验收手段单一，仅凭肉眼观看的方法，未使用检测仪器等方法对支护质量进行验收，+770m水平83某层综放工作面回风巷未做锚杆拉拔力实

6、验，对锚杆的支护强度掌握不清。3、未认真开展隐患排查治理工作。隐患排查治理工作不深入不细致，井下多处巷道支护质量差，事故地点及以东巷道顶板与两帮钢丝网没有搭接和固定，网兜和离层严重，煤矿在多次自查中未进行处理。4、安全管理机构人员配备不全，不能满足安全工作的需要。安全管理人员配备数量不足，安通科等科室只设1名科长，未配备其他工作人员，不能发挥职能科室的作用；带班队长请假离开未安排其他人员带班。5、技术管理和安全教育培训工作不到位。煤矿未对8#煤层综放工作面收尾矿山压力集中采取科学手段对回风巷以上采空区和工作面顶板压力进行监测，

7、也未对工作面超前支护以外的巷道采取有效措施加强支护。在安全技术措施未经审批和贯彻学习的情况下就进行工作面回撤准备工作。煤矿安全教育培训工作流于形式,没有严格执行学习、贯彻、考试、签名制度，作业人员对现场存在的事故隐患辨识能力及自我保护能力差，未掌握本职工作所需的安全生产知识。!1!事故防范措施:（一）煤矿应按照初步设计和《+770II1水平8#煤层回风巷掘进作业规程》的规定选用支护参数，不得擅自缩小巷道两帮网孔规格；严禁使用失效的锚固剂。（二）认真落实煤矿工程质量验收制度。切实加强工程质量管理,建立健全工程质量检查验收制度,严

8、格执行工程质量标准,规范工程施工和检查验收全过程。使用检测仪器等方法对支护质量进行验收；应对掘进巷道进行锚杆拉拔力试验，确保锚固强度80kN以上。（三）认真落实隐患排查治理工作。煤矿必须认真按照有关规定、标准开展井下作业地点的隐患排查工作，对查出的安全隐患由煤矿主要负责人组织