试生产方案备案表

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1、（建设项目名称）安全许可申请文件资料清单申请单位：　　　　　　　　　送出时间：接收单位：　　　　　　　　　接收时间：序号申请文件、资料名称数量备注123456789送件人签字联系电话：收件人签字联系电话：说明：注：需要提供一式3份。（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申报表建设单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人企业登记注册机关名称意见：负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日建设项目所在单位单位名称通讯地址邮政编码电子

2、邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人企业登记注册机关名称意见：主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日（建设项目名称）试生产（使用）方案认可表安全设施设计单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章处）负责人：（签字）　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日安全设施施工单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负

3、责人意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章处）负责人：（签字）　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日监理单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章处）负责人：（签字）　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日