深圳德尚医疗机构健康体检申请书

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1、深圳德尚医疗机构健康体检申请书申请单位名称：深圳德尚性病研究院（章）法定代表人：（章）医疗机构执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期：年月曰填表说明：1.填写表4时，请在相应的栏目前划C专项体检”指征兵.高招.公务员等政策性休检：健康休检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部：健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。2.填写表2时,执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个休检项目填写收费价格。4、填写表3

2、-2时，委托休检项目包括但不限于检验项目。5、填写表4时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。6.表3•仁表3-2.表4可复制。7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见并加盖单位公章。&填表要求使用钢笔、签字笔或打印,文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸。健康体检基本情况医疗机构名称:承德县医院门诊部（体检中心）医疗机构执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式□全民□集体□民营□中外合资合作□其它医疗机构级别□三级□门诊部□二级□诊所□一级□其他隶厲关系□中央属□市属□区属□其他主管部门名称:深圳德

3、尚泌尿外科医院医疗机构地址:广东省深圳市罗湖区迎春路18号邮政编码□□口□□口电话：传真：法定姓名•■性别：学历：代表人职称••身份证号：电话：业务内容□健康休检□专项体检□门诊服务□急诊服务□病房服务收费标准□政府定价□自主定价□特需定价健康休检姓名性别女学历负责人职称副主任医师身份证号电话：健康休检服务□社会□内部□境外人员□社会+境外人员对象健康体检场地□独立□相对独立□医疗机构内设□医疗机构外设健康休检开展肘间年月健康体检建筑面积680m2健康体检业务用房使用面积600m2健康体检上—年工作量人次：次床位数：个牙椅数：个人员总数人38生员卫人中术其技人23人3后员政人行勤人21技员

4、他人其术主检医生人di人di人人1—科生内医师医任主师医治主师医±医人人4—人2科生外医师医任主师医治主师医±医人人2人1—科生妇医师医任主师医治主师医±医人人1科生眼医师医任主师医治主师医±医人孵生砸医师医任主师医治主师医±医人腔生口医师医任主师医任主副师医治主师医±医人射生放医师医任主师医任主副师医治主师医±医人超生B医师医任主师医治主师医±医人人心电图医生师医任主师医治主师医±医人人中医医生师医任主师医治主师医±医人检验人员□师师验医时任主主师师妙医治主主师师验检医±±验检医检临2A人3匕知人22A人1人人5人6理员护人师护任主师护管主师护±护员护人2人24A人2其他卫技人员师技师养

5、营±技±养营质量控制人员生医员人3二护人人1院感控制人员生医员人m二理护人人di信息技师程工员术技员计统术人员人di人表3-1健康体检项目目录序号诊疗科目项目价格（元）备注1内科内科常规检查免费按国家收费标准执2外科外科常规检查免费行，单位优惠价格6—8折扣。3妇科常规检查15元4口腔科常规检查免费5五官科常规检查免费6眼科眼底检查15元7耳鼻喉科常规检查免费8心电图心电图19元9颅脑多普勒54元10化验血球分析25元11尿十项10元12肝功能42元13血糖5元14血脂四项28元15肾功能20元16乙肝六项34元17甲肝抗体14元18离子五项34元19血流变43元20癌胚抗原43元21甲胎

6、蛋白43元22彩超甲状腺彩超55元23乳腺彩超55元24腹部常规彩超100元25前列腺彩超55元26妇科常规彩超100元27放射胸片86元28胸透7元29颈椎片127元受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话表3・2委托其他医疗机构开展健康休检项目登记表生化类外送项目113252142631527416285172961830719318203292133102234112335122436受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话其他外送检验项目161127123813491451015受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话其他外送健康体检项目1611

7、27123813491451015表4健康•体检仪器设备情况名称数SS.号备注(1)500mAX光机(2)800mAX光机1台45IP(3)1000mA以上X光机(4)数字化摄影CR(5)数字化摄影DR主要仪(6)尿液分析仪1台G2B—200中国(7)血液分析仪1台KX—21日本(8)免疫分析仪1台Access2美国(9)生化分析仪4台Uniceldxc800美国(10)离心机1台B320A(11)彩色多普勒成像仪1台S