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时间：2019-10-19
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1、委托实验项目专业组：年月日委托实验原因专业组：年月日科主任意见主任签名：年月日院领导意见院领导签名：年月日委托检验送样表序号样品编号病人姓名委托检验项目送样人送样日期收样人报告日期报告签收人备注序号委托日期委托实验项目委托实验单位经手人备注012009.1手术标本检查与诊断鄂尔多斯市卫校附属医院额德尼022009.1冰冻切片检查与诊断鄂尔多斯市卫校附属医院额德尼032009.1快速石蜡切片检查与诊断鄂尔多斯市卫校附属医院额德尼042009.1特殊染色及酶组化学染色鄂尔多斯市卫校附属医院额德尼052009.1脱落细胞学检查与诊断鄂尔多斯市卫校附属医院额德尼062009.1免疫荧光染
2、色鄂尔多斯市卫校附属医院额德尼072009.1局部切除活检检查与诊断鄂尔多斯市卫校附属医院额德尼082009.1穿刺组织活检检查与诊断鄂尔多斯市卫校附属医院额德尼092009.1体液细胞学检查与诊断鄂尔多斯市卫校附属医院额德尼102009.1骨髓组织活检检查与诊断鄂尔多斯市卫校附属医院额德尼112009.1全器官大切片鄂尔多斯市卫校附属医院额德尼合格委托实验方登记表序号委托实验方名称委托检验项目范围电话传真地址主要资质证明联系人备注单位名称鄂尔多斯市卫校附属医院法人代表技术负责人尔德尼电话、传真E-mail地址邮编质量体系和质量认证情况认可（认证）书编号证书有效期通过了国家实验室
3、认可□有□否通过了计量认证□有□否其它质量认证情况执行的检验依据可承担的委托实验检验项目名称是否属于认可（认证）项目填表人：（单位盖章）以平项耳由玄检验科填写一审批意见:调查方式及结果:
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