第17讲机械通气的撤离及其策略

《第17讲机械通气的撤离及其策略》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、机械通气的撤离及其策略李善群尽管当代呼吸支持技术的应用抢救了许多呼吸哀蝎患者的生命，但气管插管和机械通气的应用却不可避免带来许多相关的并发症，怎样在危重患者的抢救过程中更好地发挥机械通气抢救患者的优点，充分发挥呼吸支持的最人效能，减少或避免气管插管及机械通气相关并发症的发生，尽可能维护患者的肺功能，并尽早完成恢复患者的自主呼吸，完全脱离呼吸机，成为从事呼吸支持技术领域的医务人员所面临的重大课题。习惯上，许多医务人员把各种终止机械通气的技术和方法都归于机械通气的撤离。机械通气的定义严格地说是指逐渐减少呼吸支持的时问，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至

2、患者完全脱离机械辅助通气。对于许多无基础疾病的机械通气患者，撤机较为简单且易于成功，而对于许多存在严垂基础疾病（慢性阻塞性肺病、神经肌肉病变，高龄，严重营养不良等）的患者，撤机是一个复杂的、易于反复、需长期依赖机械通气且不易成功撤机的过程。在过去的近二十年间，从事呼吸支持的医务人员应用各种策略以尽可能达到顺利撤机的1=1的，本文在以下儿个方而予以阐述。并简要介绍无创性机械通气在拔管、撤机中的应用。一、应深刻理解撤机一）、呼衰产生的病因：引起呼衰的病因多种多样，而相当一部分分患者常需机械通气以渡过疾病的危重期。呼吸哀竭可划分为肺衰鍋和泵衰财。前者为

3、气体交换功能衰竭,表现为低氧血症，通常伴低碳酸血症，这最常见于急性呼吸窘迫综介症（ARDS）或心源性肺水肿；后者则为通气功能障碍,表现为高碳酸血症和低氧血症，常见于CNS抑制（使用过量镇静剂、麻醉剂）、呼吸肌疲劳或乏力。详见图一。二）、长期机械通气难于撤机的原因：呼吸驱动功能低下：气体交换功能低下：吸气肌疲劳：多种致病因素的作用町损害呼吸肌力量、耐力。详见农一。上述各种因素同时存在日前难于系统性明确上述原因中何者更为重要，多种原因并存能更好地解释长期机械通气难于撤机的原因。许多研究发现，正是主要由于吸气肌疲劳所致泵功能障碍而不是呼吸屮枢驱动功能低

4、下导致这些患者难于撤机。表一、损害呼吸肌力量、耐力的多种致病因素营养和代谢功能低下低钾、镁、钙、磷、甲状腺素血症皮质类固醉的使用慢性肾功能不全蛋白质介成减少、分解代谢增强糖原储存量减少低氧血症、高碳酸血症贫血呼吸功持续增加（疾病、呼吸机）心血管系统功能障碍（疾病、呼吸机）肺淤血易致气体交换功能障碍自主呼吸时呼吸功增加心功能不全、呼吸肌氧供不全机械通气可增加胸内压，静脉血冋流减少、心输出量减少神经肌肉阻滞剂的应用多神经原病上述多种因素的同时存在三）、影响撤机成功的病理生理因素1、适当的肺脏气体交换功能对于通气及换气功能障碍，且伴有静脉血氧含量降低患

5、者，在经历一段时间机械通气后拔管撤机，口主呼吸时易出现低氧血症。Torres等使用多种惰性气体技术研究8例COPD患者撤机时的气体交换功能，撤机后，患者自主呼吸时较机械辅助通气潮气量降低，呼吸频率增加，但分钟通气量无差异；同时，患者在口主呼吸时出现PM02升高、pH降低，混合静脉血氧含量降低，心输出量增加；而Pa02.P（a-A）02、Qs/QT、VD/VT无显著改变。拔管撤机后,自主呼吸的恢复伴随着VA/VQ比例失调进一步加剧，但由于心输出量增加，PaO2不降低。总之，机械通气撤机后，自主呼吸的恢复常伴有VA/VT比例失调进一步加剧，但其并不影

6、响成功撤机。2、呼吸肌的功能呼吸肌功能障碍是撤机火败的最常见的原因，这与以下因索密切相关。详见表2。表2、呼吸肌泵功能障侍的原因呼吸神经肌肉功能障碍呼吸屮枢驱动减低膈神经功能低下神经肌肉功能失调呼吸肌力量和耐力下降肺过度膨胀营养不良氧供减少呼吸性酸中毒电解质紊乱肾功能障碍内分泌疾病药源性因索呼吸肌废用性萎缩呼吸肌疲劳增加呼吸肌泵负荷增加通气需要二氧化碳生成量增加死腔通气增加通气驱动不适当增加增加呼吸屮枢驱动增加呼吸功心理因素2.1呼吸神经肌肉功能障碍2.1.1呼吸中枢驱动自主性对于撤机失败者，拔管通气后常出现严垂的肺泡低通气，出现呼吸性酸屮毒，呼

7、吸屮枢驱动能力降低。反映呼吸中枢驱动能力的指标有0.1秒气道闭合压（P0.1）和平均吸气流速（VT/T1）,撤机失败者的P0.1和VT/T1常高于正常值,有学者报告VT/T1增加（265±27增至328±32）、PaCO2增加12mmHg以上,pH减少0.08。许多因素常常损害呼吸中枢功能:包括神经结构损害、睡眠紊乱、半饥饿、镇静剂和代谢性碱屮毒；此外，机械通气木少尚能通过许多机制影响呼吸中枢功能，如PaC02降低、对化学感受器刺激作用的减低，肺牵张感受器的激活、胸壁上连接受体的激活。2.1.2膈神经的功能外科手术，特别是上腹部手术后出现撤机困难

8、要怀疑膈神经损害，损害因素包括：切断、强力牵拉膈神经、压迫膈神经的时间过K及供应膈神经的血供受阻，另外，不可忽视的垂要因素为：低温致心跳