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时间:2019-10-20
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1、上消化道出血消化内科护理查房2010年12月25日基本资料罗琪男性,46岁,主诉反复上中腹痛2+年,双下肢水肿2+,呕血、黑便13+小时现病史中年患者,反复于饮酒后出现中上腹隐痛2+年,2+月前出现双下肢浮肿、尿量减少,13+小时前饮酒后再次出席呕吐鲜红色血液4次,含血凝块及食物残渣,量约1000ml,解柏油样大便6-7次,量约500g,无头昏、心悸、乏力、晕厥。无发热、黄疸,病前进食少量血旺。病来精神萎靡,睡眠差、纳差,体重无下降。既往3年前诊断为‘脂肪肝’。主要体征T:36.7°P:86次/分R:20次/分BP:130/80mmhg。贫血貌,神
2、志清楚,精神萎靡,定向力、计算力可,肢端温暖,脉搏尚有力。甲床、口唇粘膜及眼睑结膜苍白,巩膜可疑黄染,颜面见毛细血管扩张,未见出血点及蜘蛛痣,肝掌阳性,全身浅表淋巴结未扪及。心肺无阳性体征。腹膨隆,未见腹壁静脉曲张,腹软,中上腹压痛,无反跳痛及肌卫,未扪及包块,双肾区叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分。双下肢轻度凹陷性浮肿。肛门指检:指套见黑稀便附着。既往史患者3年前诊断为“脂肪肝”。否认“高血压、心脏病及糖尿病”史。无“肝炎”病史,饮酒10余年,半斤_一斤/日。无药物过敏史。客观资料内镜下诊断(12-8)1、食管静脉曲张(重度)2、慢性非萎缩性
3、胃炎。心电图:1、窦性心动过速。2、左房负荷过重。3、T波改变、心电图轴中度偏左。B超:1、肝肿大、肝实质弥漫性病变。2、脾中度肿大。3、腹腔积液。CR:(12-8)1、双侧膈肌升高客观资料红细胞:3.6×109/L,血红蛋白:82g/L血小板:66×109/L尿常规示:酮体+末梢血糖:8.7mmol/L谢谢!
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