精神科病历书写及存在问题ppt课件

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1、精神科病历书写雷晓星病史采集（概述）病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。病史采集询问知情者病史格式及内容采集病史应注意的事项询问知情者沟通家属提供病史结合医生重点询

2、问病史格式及内容1.一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计及与患者关系。病史格式及内容2.主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。书写要求：精炼，首次患病的主诉书写格式：症状（提炼后的表现）+时间。多次患病（2次以上）的主诉书写格式：症状+总病程n年+本次病期+症状。病史格式及内容3.现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：1）发病条件及发病的相关因素2）起病缓急及早期症状表现病史格式及内容3.现病史:3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容

3、包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。病史格式及内容3.现病史:4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。5）病时的一般情况4.既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。病史格式及内容病史格式及内容5.个人史（重要）一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。包括社会适应情

4、况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点等。总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。病史格式及内容6.家族史精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。家属提供病史时易出现的情况提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判

5、断。提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。家属提供病史时易出现的情况过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。采集病史应注意的事项采集病史时询问的顺序记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明

6、扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。采集病史应注意的事项（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。（3）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。采集病史应注意的事项（4）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，

7、但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。躯体检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱