电子护理文书书写存在问题原因研究及对策

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1、电子护理文书书写存在问题原因研究及对策［摘要］目的：探讨电子护理文书书写应用中常见的问题与解决方法。方法：根据病历规范和电子病历要求，随机抽查200份病历，分析应用过程出现的问题及原因。结果：护士对电子病历书写各和汉字的输入不熟悉，复制、粘贴现象频繁，法律意识薄弱，电子护理病历质量控制。结论：加强护理人员专业知识的培训，不断完善护理文书规范，实行建立健全护理文书三级质控网络，提高护理文书质量。关键词：电子；护理文书；原因分析对策中图分类号：R741文献标识码：B文章编号：1004-7484(2012)06-00730-03护理文书的表格及书写是护理文

2、书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件［1］。科技不断发展，医疗信息电子化是医院实现现代化管理的一个必不可少的方面，从而摆脱了过去几十年来手工操作的历史，跳出了传统的旧方法和老框框［2］。我科于2008年7月份开始，实行电脑护理文书网络管理，为医护人员带来了很多便利，但由于初步实施，缺乏经验，护理人员电脑水平的高低水平不同，难免会出现不足之处。我科全体护士积极寻找原因，提出各种对策以减少各种错误现象。现将我科以前的一些存在问题及策略介绍如下：1一般资料与方法1.1一般资料随即抽取我科2008年10月至2009年8月

3、期间的住院护理病历，共100份，逐份检查，检查内容包括：危重病人特别护理记录、一般病人护理记录、医嘱单、特护记录单。记录出入院时间、记录生命体征、既往史、过敏史、诊断、主诉、症状及体征等。1.2方法每周由护士长组织护理师职称以上对运行病历进行质量审核评价标准按照广东省卫生厅主编的《临床护理文书规范》和据此规范结合我院实际情况进行检查。其中存在问题的有本94份，无缺陷的仅6份。存在问题内容包括护理记录单中出现错别字20份（20.83%）,护理记录中病情变化前后不相呼应的24份（25%）,医护记录不相符7份（7.29%）,护理记录中漏记录生命体征23份（

4、23.96%）,入院时间与护理记录单不相符4份（4.17%）,护理记录与体温单中生命体征不相符12份（12.5%）,护理记录单中存在错误“医学术语”4份（4.17%）o2电子护理文件书写存在的问题2.1复制、粘贴利用复制、粘贴功能，电子护理文书书写出现上一班记录与下一班记录雷同，护理记录张冠李戴（在其他病人护理记录中粘贴到另一病人身上），甚至护理记录漏写、多写（同一班记录写了两班或三班）。2.2用词错误、格式不规范有些护理记录用词不严谨，出现错别字、漏字、多字、语句不通顺，如“肌注”写成“肌住”，“末梢血糖”写成“末稍血糖”；标点符号不规范，如"。”

5、写成"•”等。2.3医护沟通不够，记录与实际情况有偏差。由于医护对患者病情判断的不一致，加之医护之间缺乏交流沟通，导致记录出现差异，如在同一时间医生记录患者血压为220/116mmHg,护士记录为170/100mmHgo医护对患者主诉、体格检查的描述不相符。护理记录时间与医嘱执行时间不相符等入院评估单、护理记录单与三测单、医嘱记录不符。2.4护理记录不准确入院护理评估收集的信息不准确，概念不清，前后左右自相矛盾，记录明显错误。如入院评估单：入院时间9：35,而医嘱时间为11：00.患者为输尿管镜术后，没有术口，护理记录写患者左肾区术口无渗血、渗液。如

6、入院时生命体征记录、三测单与护理记录单不一致；皮试结果体温单显示阳性，护理记录未写。皮试的时间、皮试结果临时医嘱未填，而长期医嘱已执行。护理记录均为总结式记录，无及时动态地反映病情。2.5业务水平不高部分护士专业理论知识及病历书写基本不扎实，综合分析能力较低，只是简单地重复医嘱记录，护理措施实施后无追踪观察和效果反馈，如术后患者有多少根引流管，每一根引流管的名称、引流量、颜色、性质等无详细记录；如患者诉术口疼痛、遵医嘱肌注曲马多后，无效果评价。体温39.5C,予以退热措施后，复测体温仍无降，而下班护理记录无描述体温情况。2.6护理工作与护理文书不相等

7、，记录不真实。如手术患者，术前禁食未告知，护理记录已写告知；患者有活动出血，已指导患者卧床休息，家属陪伴床边，但护理文书未书写。又如呼吸、脉搏次数，部分护士工作责任心不强，没有认真对病人测量，而是随便推算，结果是不论患者是大人、还是婴儿、呼吸、脉搏次数均为18.20次/分，70.80次/分。3影响电脑护理文书质量的原因分析3.1由于护理人员医学基础理论和临床专业知识不扎实，缺乏系统性和专业性查体格检查，缺乏听诊、叩诊及触诊的基本技能［3］。特别是低年资护士，临床工作经验不足,观察病情的能力欠佳，未能熟练掌握各类疾病的专科护理要点及基础护理要求。还有就

8、是年老的护士，电脑不熟练，打字慢，利用复制、粘贴问题的现象，基本操作错误，造成漏签名，而少写一班记录，一味黏