病案首页填写质量中的缺陷及对策探讨

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1、病案首页填写质量中的缺陷及对策探讨病案首页填写质量中的缺陷及对策探讨病案是记录病人病情发生、发展变化、诊疗和转归过程的系统的医学档案，而病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总，它浓缩了整个病案最重要的内容，是医疗信息的主耍来源，是医疗、教学和科研极其宝贵的基本资料，为病人就诊提供病史依据。病案质量是在病案形成过程中产生，抓好病案形成的每一环节质量是病案质量的保证。病案首页是病案的精华，它提供了住院患者的基本情况，诊断及手术、抢救、诊断符合、转归、费用等基本信息。因此，病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性，首页填写质量的高低

2、反映了临床医师医疗水平的高低。1检查与反馈抽查我院2011年出院病案首页，根据卫生部、广西卫生厅（第三版）《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》的标准耍求，对我院2011年中的6647份病历进行质量评价，反馈、收集到的缺陷归纳举例如下：1.1基本信息部分1.1.1患者姓名与身份证名同音不同字的现象时有发生，如“水莲”写成“水连”，“李健”写成“李建”；也有与地方方言同音有关的，“凤梅”写成“风梅”[1]。1.1.2身份证号与出生口期不一致，有使用公历、农历的因素，也有的是乱填，更多为其它因素。1.1.3地址栏缺填或填写不

3、详细，如仅填XX小区，XX乡（镇），而小区的栋号，门牌号省略了，XX乡（镇）也把村、队名与街道，门牌号给省略了。1.1.4职业栏漏填或笼统填为“干部、工人、退休”等无具体工作类别，应具体到“医务人员”、“公务员”、“建筑工”、“教师”等。1.2疾病诊断部分1.2.1出院诊断填写不规范，疾病名称中外文混用，如“肺Ca”o1.2.2疾病诊断名称不完整，如①病因不清，如“肺炎”没有指明病原体；②疾病部位不确切：如“消化道溃疡”没有指明部位；③病理诊断不清：如“乳腺肿瘤”作为主要诊断太过于笼统，是良性还是恶性无法区分；④自创的简写诊断，如

4、“病态窦房结综合症”写成“病窦”、“慢性支气管炎”写出“慢支”o1.2.3主、次倒置，选择错误，如某死亡患者主要诊断为呼吸衰竭，次要诊断为肾炎、尿毒症，而未选择本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院吋间最长的疾病诊断作为第一诊断。产科的主要诊断则是指产科的主要并发症或伴随疾病，而不是孕产诊断。1・3损伤、中毒的外部原因不完整，外部原因描述不准确，如医生仅仅写了“烧伤”两个字，“烧伤”包括所有的热性损伤，包括电流、火焰、非腐蚀性液体、蒸气等［2］；又如“车祸”，医生大都没有描述清楚是交通事故或非交通事故；“煤气中毒

5、”未指明是自杀的还是意外发生的。1.4手术部分1.4.1手术名称书写不规范：如以“剖腹探查”为拟行手术的病例，未填写实际实施的手术名称。1.4.2手术切口类别分不清，切口愈合等级位置颠倒：如未拆线病人自动出院，不应填写切口愈合等级，有医师却填写甲级愈合。1.5其它部分1.5.1漏填项目较多：如常有X光片号、病理号、CT号漏填；漏填随诊情况，漏填血型、输血反应情况等。1.5.2出院情况填写混乱：将未治病人填未愈，口动出院填为其它，对术后放、化疗，正常分娩，人工流产，骨折内固定取除，假肢或其他装置的安装和调整，整容手术，入院后未接受治

6、疗自动出院或转院的病人都应填为其它，相当一部分医生对疾病转归中“其它”的概念含糊不清。1.5.3抢救及成功次数不确切：慢性消耗性疾病病人临终抢救不按抢救计算，而病案首页填记为抢救次数。危重患者经过连续抢救后病情缓解，则按一次抢救成功计算，而不能计算为成功几次（抢救成功是指抢救的病人经各级医师积极采取有效措施进行救治，使其生命体征基本稳定在24小时以上定为成功）。1.5.4确诊日期填写错误：确诊日期是指确诊的日期，有些病人的病情很复杂，就是到出院时还不能明确诊断的也不少见，而一些医师千篇一律的将入院R期填为确诊R期。1.5.5填写不

7、符合实际情况:如HBsAg、HCV❷Ab、HIV❷Ab填写与化验单不符；输血量数值填写错误。1.5.6各级医师签名不合规定，未达到审核病案首页的目的：如质控医师、主治医师、质控护士漏签名；质控医师、质控护士、主治医师甚至于科主任签名与本人的笔迹不符（为了病例及吋归档而出现代签名的现象）。2病案首页填写错、漏的原因分析1.1对病案首页的填写不够重视，责任心不强：认为一个医师只要看好病，把手术做得成功、漂亮，病案首页随便填写也没什么大不了的。2.2法律意识淡薄：病案作为一•种书面证据在医疗纠纷中的重要的地位尚未得到足够的重视，影响到病

8、案首页填写的及吋性、规范性及系统性。2.3少数医师对病案首页的填写要求不熟悉，部分实习医师、新毕业的医师不了解病案首页的填写要求，而上级医师因工作繁忙乂没仔细审阅病案把关，急于签名，导致切口愈合情况，抢救成功次数,出院情况，主要诊断的选择等病案首页