肺孢子菌肺炎的诊断和治疗

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1、肺抱子菌肺炎的诊断和治疗肺抱子菌肺炎的诊断和治疗肺抱子菌肺炎(PCP),又称间质性浆细胞性肺炎，主要发生于免疫功能低下的人群。近年随着糖皮质激索和细胞毒性药物的广泛应用、肿瘤放、化疗以及各种器官移植的迅速开展，非AIDS免疫抑制患者PCP的发生率明显升高。病原学和流行病学伊氏肺抱子菌(PJ)为真核单细胞生物，主要有包囊和滋养体2种形态，包囊呈圆形或椭圆形，直径4~6um,内含2、4或8个囊内小体，姬姆萨(Giemsa)染色囊壁不着色，胞浆呈浅蓝色，核为蓝紫色。六胺银(GMS)染色囊内容物不着色，囊壁为深褐色，多呈塌陷形空壳或乒乓球样外观，囊壁上具有特征性的圆括号状结

2、构，是囊壁局限性增厚形成的，以此和其他真菌相鉴别。叮环境宿主和传播途径尚不明确，一般认为通过呼吸道感染或体内潜伏状态的PJ激活。本病常见于早产儿、长期应用激素和免疫抑制剂、器官移植和HIV/AIDS等免疫缺陷宿主。在美国，HIV/AIDS患者PCP发生率高达60%,是其最常见的机会感染和死因。国内报道的PCP多发生在非HIV/AIDS免疫抑制宿主，此二者并发PCP的特点有所不同。临床表现HIV/AIDS患者PCP起病隐匿，常持续数周到数月，表现为干咳、低热、食欲不振、嗜唾、呼吸急促及发组。胸痛不常见，急性发作呼吸困难并伴有胸痛时，提示可能合并气胸，典型患者体检可见呼

3、吸频率加快，心动过速，肺部听诊无异常。体征与疾病症状的严重程度往往不成比例，此为该病的典型临床特点。非HIV/AIDS患者PCP起病急，有发热、干咳、呼吸困难，可有胸痛，最终导致呼吸衰竭，常在数日内死亡。病人体温正常或低热,少数在38.5〜39°C,体格检查肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿❷音。与IIIV/AIDS患者相比，起病更加急骤；进展迅速，常常需要机械通气，死亡率极高。影像学特点PCP的X线及CT表现均为双肺弥漫性渗出性病变，呈斑点状、片状或网状，其特点是病变主要分布在肺门周围，而边缘肺野及肺尖清晰，但病灶可由肺门区向肺野周围发展，有明显的融合趋势（类

4、肺水肿征）o这种改变可能是因为病原体沿支气管气道离心性扩散所致。弥漫性渗出病灶呈肺腺泡状分布，类似于间质性病变，早期HRCT表现为弥漫性毛玻璃影，而x线胸片可为阴性，是少数“胸片阴性的肺炎”之一，但病变发展极快，大约3〜〜4天后病变迅速融合，出现典型的肺泡渗出性病变或肺实变。过去一直认为、PCP是间质性肺炎，但实际上急性PCP主要是肺泡和含气腔隙的渗出、实变伴有少量的浆细胞浸润，少部分病例可合并大叶实变、胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张和肺囊肿。大叶实变可和双肺弥漫性病变同吋存在，亦可表现为多叶实变，后者少见。临床诊断笔者总结PCP的临床诊断标准包括以下5条：

5、①免疫功能受损宿主（如AIDS、肿瘤放化疗、器官移植、长期应用糖皮质醇激素或免疫抑制剂、白细胞减少，尤其是外周血CD〈sup>+4〈/sup>细胞V200/mm³等）；②发热和（或）呼吸困难；⑧双肺弥漫性病变（类肺水肿征）；④低氧血症，严重者出现I型呼吸衰竭；⑤正规抗细菌和真菌治疗无效而磺胺药有效。满足以上5条可临床诊断PCP,满足3〜4条为I临床疑似病例。治疗PCP主要的治疗药物首选是复方磺胺甲基异恶呼[SMZ75mg/(kg・d)+TMP15mg/(kg-d)],疗程21天，如果合并明显的低氧血症(呼吸空气吋氧分压V70mmHg),需静脉用

6、药，同吋加用糖皮质激素。如磺胺药物过敏可行脱敏治疗或选用克林霉素+伯氨奎，棘白菌素类抗真菌药物如卡伯芬净也有一定的疗效。