胆道损伤的发生及预防治疗ppt课件

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1、胆道损伤发生原因&预防、治疗合肥市第一人民医院肝胆血管外科宇汝胜本文主要内容基于中华医学会外科学分会胆道外科学组《胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版)》。在此基础上有所取舍，重点讲胆道损伤原因、诊断、预防。治疗因受经验所限，简略带过。Contents概述、损伤分类1解剖、损伤原因分析2诊断3损伤分型；治疗4损伤预防；随访5学者们如是说：“胆囊切除术是一种具有潜在危险性的手术。”-------夏穗生“只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问题!”-------黄志强“胆囊切除术是外科医师的坟墓。”-------吴金术因此

2、，普通外科医师应该高度重视胆囊切除术中胆道损伤的问题。4胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊切除是普外科最常见手术之一。胆囊切除是医源性胆管损伤最主要的原因：胆管损伤原因（Bismuth1981):胆囊切除93.6%胃切除2.9%肝切除2.1%门腔静脉分流1.1%其它0.3%5胆囊切除术胆管损伤发生率大宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术后胆总管损伤的发生率在0.5％左右。在美国和英国，34％～49％的普通外科医师在手术中曾造成至少1～2次的胆管损伤。国内有报道，胆管损伤开腹胆囊切除术0.1-0.2%腹腔镜胆囊切除术

3、0.2-0.4%6胆管损伤如果得不到及时诊断和正确治疗，往往使病情更加恶化，不但会给病人带来较其原发疾病更大的痛苦，而且还可能导致极为严重和难以恢复的终身性疾病。概述只有1/3-1/2的胆管损伤能被及时诊断，超过70％的胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医师实施初次修复。盲目手术探查和在不恰当的时机实施确定性修复手术的情况普遍存在。诊断的延误和错误的治疗造成患者反复接受手术或介入治疗，部分患者由于继发病变如肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术甚至肝移植。随着修复手术失败的次数越多，效果也越差，甚至致残、死亡。

4、胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事故诉讼的原因。美国30000例临床不良结局的分析结果显示：约4％的患者最终走向司法诉讼，其中胆管损伤患者寻求司法诉讼的比例为20％～30％。胆管损伤的致伤因素和发病机制外科手术、有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤等多种因素都可以造成胆管损伤。80％的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC，其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、EST、TACE。此外，肝肿瘤的局部消融；肝包虫病的酒精注射、T管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道。胆管损伤的发病机制主要包括机械性、电热性、化学性和缺

5、血性。部分患者的胆管损伤可能涉及多种机制。(1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一，损伤范围明确。(2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。如LC术中电钩误伤胆总管，肝肿瘤热消融治疗伤及邻近肝内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，直接缝合或对端吻合易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。(3)化学性损伤：10％甲醛、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死，如在化学性消融治疗中上述液体侵蚀胆管，可损伤胆管壁组织并导致迟发性胆管硬化狭窄。化学性损伤常涉

6、及较大范围的胆管树结构，严重者可累及整个肝内外胆道系统。(4)缺血性损伤：任何导致胆管血运障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤。如行TACE治疗时栓塞部位或栓塞剂应用不当，胆管周围组织的过多剥离等。缺血性胆管损伤可呈迟发性的病理过程，常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的临床症状。推荐意见1：临床医师应意识到任何涉及右上腹的手术和操作均有导致胆管损伤的可能．应采取措施预防医源性胆管损伤的发生。(强，C级)胆道外科应用解剖-大体形态胆道外科应用解剖-胆囊三角右肝下缘胆道外科应用解剖-变异胆道胆道外科应用解剖-变异胆道胆道外科应用解剖-

7、变异动脉胆道损伤常见部位及原因胆总管或肝总管横断伤21肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤22胆总管被部分或完全夹闭23变异或迷走胆管损伤2425胆管被电刀灼伤26OC胆道损伤原因分析一、胆囊结构清楚，手术非常顺利。手术者完全忘记了胆道解剖的复杂性，乎略了胆道损伤的危险。二、术中出现大出血，导致视野不清，冒然钳夹、结扎、缝扎出血点。肝门部、三角区电刀烧灼止血；因切口选择、解剖变异、麻醉效果等原因，致暴露不佳，操作困难；三、胆囊三角区炎症明显，解剖不清；胆囊壶腹向三角区突出，界线不清；胆囊与胆总管粘连紧密，错误地采用电切、剪切及血

8、管钳分离。壶腹部结石致mirri综合征；四、未能分离胆囊三角，逆行切除胆囊。到达胆囊三角后，为了便于分离，将胆囊向外提起，导致胆管向外提成角，进入手术者预设的切除范围。五、萎缩性胆囊炎，或慢性炎症，致密粘连，结构变异；LCBDIs特殊性LCBDIs多由高频电灼所致——不同于传统的开放法胆囊