呼吸科病例 COPD

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1、护理病历—COPD一般资料姓名：孙兴祥出生地：河北省性别：男入院方式：步行年龄：74岁病史陈述者：患者本人职业：退休可靠程度：可靠民族：汉族入院日期：2009.4.1011：00文化程度：小学病历记录时间：2009.4.1710：00住址：西外大街太平庄61号4号医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性肺源性心脏病入院原因及经过主诉：反复咳嗽、咳痰40余年，喘憋6年，双下肢水肿1年，发热10天现病史：患者40余年前受凉后出现咳嗽伴咳痰，咳嗽阵发性发作，不剧，排中等量白色粘痰，未予治疗，后咳嗽，咳痰反复发作，逐渐频繁，以冬春季节明显，每

2、年发作大于3次。6年前患者出现气促喘憋，初为活动后气促，休息后可缓解，后喘憋进行性加重，登3层即气促明显，平静休息时亦有喘憋发作，患者不能长时间平卧，夜间偶有憋醒，半坐位后可逐渐缓解，诊断为“肺部感染”、“慢性支气管炎”，予以抗炎、平喘、化痰等治疗后缓解出院。1年前患者咳嗽咳痰伴喘憋再次发作，同时出现双下肢水肿，尿量减少，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”、“慢性肺源性心脏病”，行肺功能检查示通气功能重度损减，以限制为主，弥散功能减低，支扩试验阴性，住院期间，患者多次检查血尿素氮、肌酐均高于正常值，予以患者抗炎、平喘、利尿等治疗后症状好转出

3、院。患者出院后长期服用利尿药物，仍间断出现双下肢水肿，多次于外院检查均提示肾功能异常。10天前患者受凉后咳嗽、咳痰伴喘憋再次发作，间断低热，体温波动在37—37.6度之间，双侧足背可凹性水肿，自述尿量较前减少，入我院急诊，胸片示左侧胸膜肥厚粘连钙化，予以罗氏芬抗感染、喘定平喘及利尿治疗后。症状无明显改善，仍间断发热，为进一步诊断治疗收入呼吸科。现在身体状况住院后喘憋症状有所缓解，现仍有咳嗽、咳痰症状，痰液为白色粘痰，量约30ml/d，易于咳出，偶有喘憋，活动后加重，口唇无紫绀，吸氧2升/分，吸氧后喘憋症状缓解，偶有发热，体温波动在3

4、7℃至38℃之间，多于下午出现。患者日常生活部分（入厕、洗漱）自理，有护工陪伴。既往身体状况既往史：平素身体一般，高血压病15年，目前拜新同降压治疗，血压控制良好，1年前于急诊行头颅CT检查示“腔隙性梗塞”，近期出现血糖升高，范围波动在6.0至10.7mmol/L之间，否认糖尿病及冠心病史，左侧胸膜炎40余年，左侧胸廓已塌陷，无肝炎病史及其密切接触史，无手术史、无外伤史、无血制品输注史。家族史：无家族性遗传病史、传染病史。过敏史：否认药物及食物过敏。个人史：生于河北，无疫区疫水接触史、无毒无放射物接触史。适龄结婚，家庭和睦，儿女体健

5、。吸烟史50年，20支/天，已戒5个月。饮酒史50年，3两/天，已戒7年。饮食、休息睡眠、排泄的习惯饮食:一日三餐，喜肉食，不喜素食，主食每餐2两左右，无咀嚼困难。每日饮水800ml，以茶水为主。患病后自觉饮食无味，饭量略有减少，食用医院配餐，饮水量无改变，以白水为主。休息：患病前每日睡眠7-8小时，无入睡困难。患病后因喘憋影响睡眠，每日5-6小时，但醒后精神好，有午睡习惯，每日1-2小时。排泄：小便一日6-7次，约800ml色淡黄，无排尿困难。大便一日1-2次，为黄色成型软便。患病后尿量减少，每日约400ml，无排尿困难。大便无改

6、变。身体评估T：36.6℃P：80次/分R：19次/分BP：130/80mmHgH:170cmW：80kg患者发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。口唇无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，桶状胸，双肺呼吸音对称，呼吸音偏低，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第4肋间锁骨中线内侧0.5cm，心率80次/分，律齐。腹部查体无异常，双侧足背可见轻度可凹性水肿，双侧对称。辅助检查7/4胸片：示左侧胸膜肥厚粘连钙化。血气分析：Ph:7.47PCO2:33m

7、mHgPO2：71mmHgSaO2：95%10/4急诊8项：尿素：9.7mmol/LH；血糖：8.13mmol/LH;Cl-：94.8mmol/LL;Na+：129.0mmol/LL;肌酐：178umol/LH;CO2:21.6mmol/LL13/4生化：碱性磷酸酶42u/LL;肌酐：127umol/LH;尿酸：553umol/LH;高密度脂蛋白胆固醇：0.71mmol/LL;肌酸激酶：80u/LL;Ca2+：203mmol/LLDIC:纤维蛋白原：558mg/dLH电解质分析：Na+：133.6mmol/LL;CO2:20.7mm

8、ol/LL全血细胞分析：红细胞压积：0.3380L/LL;血小板计数：374.2×10^9/LH15/4全血细胞分析：红细胞压积：0.3284L/LL;血小板计数：385.6×10^9/LH16/4急诊8项：CO2:22.7mmol/