咯血、呕血与便血

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1、病例患者，男，25岁。因“呕吐咖啡样胃内容物、黑便两天”入院。患者近两天感上腹不适、恶心、呕吐3次，呕吐物为咖啡色。大便每天2次，黑如柏油状，不成形。同时觉乏力、心悸、头昏。2年前因类似发病，曾行内镜检查，诊断“十二指肠溃疡”。查体：T38℃，P100次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。神志清，贫血貌，左锁骨上淋巴结未触及。心律齐，心率100次/分，两肺无异常。腹平软，剑突下偏右方轻压痛，肝脾未触及，肠鸣音10次/分。问题该患者的主要是什么？患者的呕吐物为何为咖啡色？为什么排便为黑色且黑如柏油状？有哪些疾病可以引起上述症状

2、？答案呕血、黑便血液在胃内停留时间较长，血血红蛋白在胃酸作用下生成了酸化正铁血红素；肠腔内的血液经细菌分解、代谢，生成了硫化亚铁而呈黑色，又因粪便表面附有较多粘液而发亮，外观如柏油状。出血咯血呕血与便血血尿病因局部原因：全身因素：血管破裂毛细血管通透性增高止血或凝血功能障碍（血液病、传染病）第四节咯血（hemoptysis）问题什么叫咯血？咯血的常见病因有哪些？咯血的程度分级标准？概念喉部及喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出病因1．支气管疾病2．肺部疾病3．心血管疾病4．其他临床表现1.年龄与生活习惯：2.咯血量：3.全身情况：青壮年

3、:40岁以上，大量吸烟史：生吃石蟹、喇蛄者：长期咯血，一般情况较好反复咯血，一般情况较差咯血量一次性（ml)24小时(ml)小量＜100＜100中等量100~300100~500大量＞300或窒息＞500或窒息支气管扩张症慢性纤维空洞型肺结核肺癌（持续或间断痰中带血）大咯血的意义伴随症状①伴发热②伴胸痛③伴脓痰④伴黄疸⑤伴皮肤粘膜出血⑥伴杵状指（趾）问诊要点病史咯血量及性状伴随症状(hematesisandhematochezia)第九节呕血与便血问题什么叫呕血？什么叫上消化道出血？呕血的常见病因有哪些？呕血的临床表现有哪些？如何判断

4、上消化道出血是否停止？概念呕血：上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。便血：消化道出血，血液由肛门排出。病因1.食管疾病2.胃与十二指肠疾病3.肝、胆疾病4.胰腺疾病5.急性传染病6.血液病7.其他呕血引起呕血的原因中：以消化性溃疡最常见其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变再次为胃癌引起呕血的病因1.直肠与肛管疾病2.结肠疾病3.小肠疾病便血呕血临床表现1.呕血与黑便2.失血性休克3.发热4.血象5.氮质血症鲜红色咖啡渣样250~

5、300ml5ml50~70ml＜400ml500ml1000ml1500ml≤24h≯38.5℃3~5天高峰24~48h正常3~4天早期＞6~8h伴随症状①伴上腹痛②伴肝、脾大③伴皮肤粘膜出血④伴黄疸⑤伴左锁骨上淋巴结肿大①伴上腹痛：慢性反复发作具有一定的周期性与节律性中老年人慢性上腹痛疼痛无明显规律性有厌食及消瘦消化性溃疡警惕胃癌②伴肝、脾大：蜘蛛病、肝掌腹壁静脉怒张或有腹水化验有肝功能障碍肝区疼痛肝肿大、质地坚硬表面凹凸不平或有结节化验甲胎蛋白(AFP)阳性肝硬化门脉高压考虑肝癌④伴黄疸：黄疸、寒战、发热右上腹绞痛黄疸、发热全身皮

6、肤粘膜有出血倾向某些传染病如钩端螺旋体病等。胆系疾病问诊要点1.确定是否呕血应注意排除鼻咽部出血和咯血。2.呕血的诱因有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。3.呕血的颜色帮助推测出血的部位和速度。4.呕血量作为估计出血量的参考5.患者的一般情况如有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。6.既往史过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有无肝病和长期药物摄人史，并注意药名、剂量及反应等。咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性胃粘膜病变等出血前症状喉部痒、胸闻、咳

7、嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血的颜色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无（咽下时可有）有，可为柏油样，持续数天出血后痰性状常有血痰数日无痰便血临床表现血便的颜色血与便鉴别出血部位出血量血液在肠腔内停留时间混合均匀：上消化道、小肠混合不均匀：下消化道1.食用动物血、肝等2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等柏油样便伴随症状伴腹痛伴里急后重伴腹部肿块伴发热伴皮肤粘膜出血1.便血的病因和诱因饮食、服药史或集体发病2.便血的量估计失血量（结合全身

8、反应更准确）3.伴随的症状4.患者一般情况变化5.既往史过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。问诊要点判断是否继续出血有以下迹象者为继续出血：1、呕血频繁，血色转为鲜红或黑粪次数增多