回眸血液透析

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1、回眸血液透析的过去、展望未来内容概述血液透析的目标起始透析时机透析剂量及充分性透析治疗时间及频率透析技术进步透析患者预后的趋势透析患者的管理中国血液透析的现状结语概述血液透析是20世纪医学上最新成就之一，是一门年轻的边缘学科，也是一个进展较快的跨学科领域。动静脉内瘘动静脉外瘘52年前美国华盛顿大学Scribner等提出标志着慢性透析治疗成为现实[1-2]有出血、凝血、感染等并发症1966年，Brescia等报道用手术方法建立[3]透析史上重要的里程碑1.血液透析的目标主要目标:最大程度的替代肾功能，维持细胞内外液体平衡，将血液中尿素等溶质转

2、运到透析液中，将透析液中碳酸氢盐转运到血液中[4]。最终目标：维持生存延长生命提高生活质量促进回归社会血液透析溶质清除的基本原理:弥散、对流及吸附作用。血液和透析液流速，溶质浓度差别和相对分子质量是决定弥散速率的主要因素，小分子物质(尿素等)弥散很快，大分子物质(磷酸盐，β2微球蛋白，白蛋白)和蛋白结合物质(p-甲酚)弥散很慢。除了弥散外，在静水压和渗透压梯度驱动下，溶质还以对流方式通过膜孔即超滤过程[5]。超滤不改变溶质浓度，主要目标是清除体内多余的水。每次透析要评估患者的生理状况，使透析处方能达到溶质和水分清除的目标。至今，要证明某种溶质

3、的蓄积导致细胞和器官功能障碍仍然很困难[6]。2.起始透析时机截至目前，ESRD最佳透析时机仍然存在争议。K/DOQI指南推荐：当eGFR＜10.5ml/(min·1.73m2)时，应当开始透析治疗[7]。早年研究早期透析可提高生活质量，减少并发症，改善患者生存率血清肌酐的测定未采用统一的方法，从而可能对eGFR值造成影响，导致两组eGFR平均差只有2.2ml/(min·1.73m2)在实际研究中允许经治医师根据病情决定患者开始透析的时机，从而导致晚期透析组有75.9%的患者eGFR＞7.0ml/(min·1.73m2)时已开始透析，而早期透

4、析也有相当一部分患者开始透析时的eGFR＜10ml/(min·1.73m2)最近《新英格兰医学杂志》发表研究→在CKDⅤ期患者中早期透析组[eGFR10.0～14.0ml/(min·1.73m2)]与晚期透析组[eGFR5.0～7.0ml/(min·1.73m2)]相比，患者的生存率无明显改善，不良事件发生率也无显著差异［8］逆转早期透析趋势、且保持患者较好的生活质量，同时还有较大的经济效益。不足之处临床应用对于eGFR5～9ml/(min·1.73m2)同时合并尿毒症相关症状的患者仍应该进行透析治疗［9］如果没有任何症状，应保护残余肾功能可

5、能带来的发病率及生存率方面的益处，特别是等待动静脉瘘成熟的患者，可以避免插管，同时应权衡透析所能带来的好处。不要根据eGFR绝对值决定起始透析时机而对有合并症的CKDⅤ期患者，临床的症状和体征可能具有更重要的参考价值，仍应倡导早期透析。应根据不同患者病因或同一患者病程的不同阶段个体化选择透析时机。对患者进行整体监护，合理选择透析模式及延长透析时间，从而防治透析前后心血管并发症。3透析剂量及充分性尿素浓度增高和住院率增加明显相关上世纪70年代囯际合作透析研究(TheNa-tionalCooperativeDialysisStudy,NCDS)发

6、现［10］以尿素清除率制定透析剂量及设定透析充分性的标准和目标。K/DOQI指南推荐Kt/Vurea值为1.2作为标准较低的透析治疗剂量。提出单室Kt/V(spkt/V)理念、Kt/Vurea值在量化透析充分性中发挥重要作用，在预测发病率和死亡率上，尿素动力学模型优于其他任何溶质指标。当Kt/Vurea值＞1.4不再能改变预后→最近HEMO及ADEMEX2个研究发现［11-12］中分子溶质(相对分子质量500～30000)清除对患者预后的影响争论由来已久［13］β2-微球蛋白已成为中分子清除率的标志性溶质。高通量透析膜比早期膜孔径更大，允许更

7、大分子的尿毒症毒素通过。高通量透析膜和死亡率降低有关［14-17］。但是，还尚需进一步进行前瞻性随机对照研究，观察中分子溶质清除率增加对患者远期死亡率的影响。4透析治疗时间及频率治疗时间及透析频率直接影响溶质和多余水分清除，是透析处方的重要组成部分。上世纪80年代，美国在维持充分的尿素清除率基础上缩短透析短间，以此减少费用。后来研究证实缩短透析时间导致不良预后［18］。目前，亚洲和欧洲倡导的每次透析时间为4h，每周≥12h，有更好的预后［19-20］。DOPPS研究发现，透析4h以上是影响死亡率独立危险因素，透析时间每延长30min，死亡率下

8、降7%［20］。最近，有一些中心延长每次透析时间(8～12h，通常夜间进行)的报道备受关注。延长透析时间，有利于有效清除体内各间隔的溶质，总的溶质清除更好，明显改善