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1、重症感染的CRRT策略目录重症感染与AKI重症感染实施CRRT理论基础重症感染时CRRT策略起始时间模式选择治疗剂量膜材选择小结重症感染与AKI4-6%的ICU患者因AKI需要实施RRT。ICU中,AKI的首要病因是sepsis.TheBestKidney(BeginningandEndingSupportiveTherapy),23国家,53家单位,入选29629例患者,需要实施RRT的AKI发病率4%,ICU中47.5%AKI因sepsis所致.AKI合并和不合并sepsis的病死率分别为70.2%和51.8%.UchinoS.JAMA2005，294：813-818抗炎与促炎反
2、应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况SIRS临床发病过程峰值浓度与免疫调节阈值假说RoncoC提出免疫稳态正常范围免疫稳态正常范围抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况峰值浓度与免疫调节阈值假说不同区间介质主动转运假说ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387HonorePMetal,Blood
3、Purif2009;28:135-147MRI显示淋巴回流增加20-80倍胸导管介质含量增加不仅去除介质还可促进介质转运主动转运证据肝脏和网状内皮系统作为缓冲系统,在炎症风暴中吸收大量介质,其后释放可经血液滤过清除的介质RRT促进了介质向缓冲系统转运重症感染时CRRT策略起始时间模式选择治疗剂量膜材选择何时开始早晚如何界定根据肌酐水平根据BUN水平根据入院后时间根据AKI分期……以需要使用血管活性药物为0点，距开始RRT时间≤2天为早期，>2天为晚期组。两组28天生存率比较（P=0.038）。JournalofCriticalCare，2012，27（743）e9-e18.A：以出现
4、SIRS为0点，≤24h为早期，>24h为晚期，对28天病死率的影响P=0.048B：按照RIFLE标准分类，28天病死率没有差异。P=0.822.SHOCK,2012，38,（1）：30-36,13TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure:AMeta-analysisSeabraVFetal.AmJKidneyDis2008;52:272-84Effectonrenalrecovery14TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailu
5、re:AMeta-analysisSeabraVFetal.AmJKidneyDis2008;52:272-84Effectonmortality合并AKI的sepsis对于AKI的患者应基于其疾病严重度，无尿和液体过负荷内环境紊乱程度，其他脏器损伤类型和数量，而不是基于血肌酐或尿素氮严重感染何时开始RRT?对于发生AKI且进展迅速的sepsis，建议尽早开始RRT比较一致的意见,KDIGO2级开始RRT对于儿科和因ARDS需使用ECMO的患者宜尽早开始RRTCritCare.2010;14(6):R221.CritCareMed.2009Mar;37(3):803-10.治疗模式间
6、隙性还是连续性血液透析还是血液滤过血液净化的三种模式ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387SoluteClassesbyMolecularWeightDaltons•InflammatoryMediators(1,200-50,000)“small”“middle”“large”ManuelE.H.TraumaAcuteCareSurg.2012;73:855-860.15只内毒素模型狗,分为三组,一组不干预作为对照组,一组实施透析6h(100ml/kg/h),一组实施血液滤过6h(100ml/kg/h),比较三组生存时间和
7、炎症介质水平结果:6小时对照组均死亡,透析组和血滤组均存活,血滤组炎症介质水平显著低于透析组RRT:选择透析还是滤过大多数循环中介质是水溶性,可以通过对流清除大多数炎症介质是中分子量,对流可以清除,即使使用传统的膜材大多数使用的膜材具有一定的吸附作用Todate,nosuperiorityofonemethodovertheotherhasbeendemonstratedintermsofimprovedoutcome,exceptforsomesmall
