2、护理部用责任护士优质护理服务督导记录单

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1、责任护士优质护理服务工作质量督导记录单受检病区：护士：参加工作年限：职称：督导时间：年月H时分至时分项目评价标准及督导方法督导记录扣分基础及专科护理质量（30分）一、责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落实到位1•查看住院患者一览表，了解病区病危及一级护理患者诊断及人数，选取病情较重、生活能力相对较差的患者作为督导对象2.询问责任护士平均负责患者人数、危重患者、各级护理人数，判断患者危重程度和护士的工作能力是否相符，是否体现能级对应。工作量是否合适，能否满足患者需要（3分，做不到不得分）3.与责任护士一同查看患者，评估患者生活自理能力，判断患者护理级别和病情、自理能力是否相符（3

2、分，不符合要求不得分）4.督导责任护士实施基础及专科护理质量情况①患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指甲清洁，无异味（3分，一项不符合要求扣0・5分）②床铺清洁平整，无自带被褥，铺布类中单，患者衣裤淸洁,腕带佩戴规范（2.5分,•项不符合要求扣0.5分）③各类管道位置正确，固定良好，引流通畅，管壁清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰（3分，一项不符合要求扣0.5分）④患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（1分，做不到不得分）⑤根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确观察病情，输液巡视卡、翻身卡记录符合规范要求（1.5分，一项不符合要求扣0.5分）⑥专科护理措施落实到位，无护理并发

3、症（5分，有护理并发症不得分）⑦护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）（1分，做不到不得分）5.与患者或家属沟通，护士给予或协助患者生活护理情况（7分，一项没有落实扣0.5分）1.病区病危人数，一级护理人数2.责任护士一共负责名患者，其中病危患者名，一级护理患者名，二级护理患者名，三级护理患者名，是否体现能级对应□是□否，工作量是否合适，能否满足患者需要□是□否3.查看患者，评估患者生活自理能力情况：□完全自理□部分自理□完全不能自理4.查看患者的护理级别和病情、生活自理能力是否相符：□是□否5.督导责任护士实施基础及专科护理情况：□面部□口腔□头发（胡须）□皮肤□

4、会阴□指甲□床铺□患者衣裤□腕带□管道□标识□卧位□输液巡视卡□翻身卡□安全措施（约束带、床档）□警示标识护理并发症：□无□有□护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）□专科护理措施落实到位6.询问患者及家属，护士为患者提供生活护理情况：□整理床单位□更衣□面部清洁□梳头□洗头□口腔护理（漱口）□手部清洁□剪指（趾）甲□会阴护理□擦浴□足部清洁□翻身叩背□床上使用便器7.存在问题：2012-8-13卢氏县人民医院护理部制订项目评价标准及督导方法督导记录扣分健康教育（14分）二、询问患者及家属，了解临床护理服务效果1.患者住院须知（包括护士长、主管医生、责任护士、病房环

5、境、住院探视制度及投诉渠道）（3分，一项不知晓扣0.5分）2.疾病相关知识（诱发因素、主要症状、体征、疾病与生活行为的关系及预防）（4分，一项不知晓扣1分）3.用药知识（药名、用法、作用及副作用）（1.5分，一项不知晓扣0.5分）4.饮食知识（饮食种类、营养搭配、进餐方式、饮食限制与禁忌）（2分，一项不知晓扣0.5分）5.出院指导（生活行为、饮食结构、功能锻炼、活动、休息、特殊用药、注意事项）（3.5分，一项不知晓扣0.5分）6.询问患者，病房采取了哪些方式来提高健康教育的效果（采取一种以上健康教育方式者，每增加一种方式加0.5分）1.健康教育效果①患者住院须知：□护士长□主管医生

6、□责任护士□病房环境□住院探视制度投诉渠道：□意见箱□护士长□科主任□办公室□护理部□医教科②疾病相关知识：□诱发因素□主要症状□体征□疾病与生活行为的关系及预防③用药知识：□药名□用法□作用及副作用④饮食知识：□饮食种类□营养搭配□进餐方式□饮食限制与禁忌⑤出院指导：□生活行为□饮食结构□功能锻炼□活动□休息□特殊用药□注意事项⑥健康教育方式：□一对一宣教□发放文字资料□观看影视资料□开设宣传栏□其他2.存在问题：患者满意度（6分）三、询问患者，了解患者对责任护士工作情况是否满意1.是否知晓责任护士，责任护士能否主动告知班次（1分，不知晓不得分，未告知扣0.5分）2.对责任护士的

7、工作是否满意（5分）3.征求患者对护理工作的意见和建议1・是否知晓责任护士？□是□否2.是否主动告知班次？□是□否3.对责任护士的工作是否满意？非常满意5-一4---3---2一-1非常不满意4.征求患者对护理工作的意见和建议：护理文书书写质量"7分）体温单〈5分）四、查阅病历，督导护理文书书写质量（以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.体温单①楣栏、底栏项目填写齐全、准确（1分）②页面清洁，修改方法正确（0.5分）③点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线绘制方法正确，