35例护理不良事件分析及对策

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1、35例护理不良事件分析及对策【摘要】护理不良事件的发生严重影响护理质量，是威胁患者安全的极人隐患。因此及时发现护理工作中的不安全因素，探讨有效防范对策，力求将护理不良事件的发生率降到最低，保障患者安全，是护理管理中的重要课题。本文收集我院2011年1月到2012年12月期间，发生护理不良事件35例，进行分析讨论。【关键词】护理不良事件；分析；对策【中图分类号】R47【文献标识码】C【文章编号】1005-0515(2013)2-001-03护理不良事件是在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、

2、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[llo护理不良事件的发生严重影响护理质量，是威胁患者安全的极大隐患。然而，由于护理工作的直接性、动态性、具体性和琐碎性，决定了护理人员比英他医务工作者更多地接触患者，即使护理人员严格按照“三查七对”制度执行护理工作，仍冇可能出现一些护理不良事件。因此及时发现护理工作中的不安全因素，探讨有效防范对策，力求将护理不良事件的发生率降到最低，保障患者安全，是护理管理中的重要课题。本文收集我院2011年1月到2012年12月期间，发生护理不良事件35例，进行分析讨论如下。1资料与方法1.1基本资料本院是基层一所二级乙等综合医院，开放床位

3、400张，在岗护±185人，其中木科学历25人占15.67%,大专学历72人占38.92%,中专学历45.41%；护士154人占83.24%,护师29人占15.67%,主管护师26人占14.05%,副主任护师5人占2.70%；工作年限在5年以下108人占58.38%,6-10年22人占11.89%,10年以上55人占29.73%。1.2资料来源2011年1月至2012年12月各科上报护理不良事件35例。木文釆用香港医管局《不良事件管理办法》中的不良事件分级标准，对35例护理不良事件患者损伤结局进行分级。分级标准为：0级：事件在执行前被制止；I级：事件发生并已执，但未造成伤害；

4、II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；III级：屮度伤害，部分生命体征冇改变，需进一步临床观察及简单处理；IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；V级：永久性功能丧失；VI级：死亡。1.3方法対本院2011年1月-2012年12月期间各科室上报的护理不良事件进行回顾性分析。1.4统计学方法采用SPSS13.0进行数据统计分析，采用频数、百分比等方法描述一般性资料。2结果2.1护理不良事件分类和患者损伤结局护理不良事件分类见表lo由此可见，我院护理不良事件类型前三位为护患纠纷及投诉、用药错误、医嘱执行错误。损伤结局依据香港医管局不良事

5、件管理办法中分级标准，患者损伤程度0级1例占2.86%,I级29例占82.86%,II级3例占8.57%,VI级2例占5.71%,我院护理不良事件损伤结局主要为I级。2.2护理不良事件的科室分布我院护理不良事件发生的科室分布情况见表2,前三位为内科、外二科、外一科，内科和外二科各发生一例VI级损伤结局的护理不良事件。3讨论3.1护理不良事件分类与原因分析我院护理不良事件原因见表3O我院护理不良事件原因前三位为沟通不良、违反核心制度、自律不够。沟通不良在我院是引起护理纠纷及投诉的主要原因，主要表现为沟通不到位，导致患者及家属不理解、不配合其至产生误解或激惹患者及家属而引发纠纷或

6、投诉。违反核心制度方面，我院护理不良事件中，主要为违反查对制度和巡视制度。违反查对制度主要表现在：一是查对不全，三查环节中放处置后查；二是查对不细致，对治疗措施的查对较为仔细，对护理措施方面的查对较为不够严谨；三是粗心大意，虽查对却仍发生错误或未发现已出现的错误；四是过于主观或盲目自信，对患者及旁人提出的疑问没有再次查对而造成不良事件的发生。违反巡视制度主要表现在：一是不按时巡视，事示捏造记录，或见患者病情稳定而提前书写巡视记录；二是机械执行分级护理制度，对病情潜在危险性高或施行特殊诊治措施的患者，风险预见性不够，未随时调整巡视时间及频率，不能及时发现患者的病情变化或不适;三

7、是巡而不视，对巡视目的或内容不清楚，特别是低年资或低职称护士，不知道每个患者应当重点观察和了解的内容及目的，评估不足，不能及时发现患者的护理问题和病情变化。自律不够与护士综合素质欠缺有关，我院护士以中专学历、工作5年以下的人群为主，专业基础、技术水平、职业信仰、慎独精神等方面修养冇较大的差距。3.2护理不良事件损伤结局与原因分析我院护理不良事件损伤以I级为主，虽然损伤结局未对患者造成实质性的损害，但潜在的安全风险不容忽视。在35例护理不良事件损伤结局中，有2例VI级损害，虽均为病情特殊，我院无相应硬件条