缺血性卒中的抗栓治疗和溶栓治疗

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1、美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗的循证指南——血性卒中的抗栓治疗和溶栓治疗部分1.0急性缺血性卒中（AIS）：急性卒中的溶栓治疗溶栓治疗的依据垄于下列认识：大多数缺血性卒中为血栓性或血栓栓塞性动脉阻塞所致。病理学研究和动脉造影检查证实，80%缺血性卒中存在阻塞性血凝块。在20%动脉造影检查没有阻塞证据的病人中，血栓性阻塞可能也是引起人虽事件的原因。神经元死亡和脑梗死以时间依赖方式进展，同时取决丁•缺血性伤害的持续时间和严重程度。脑梗死在缺血性伤害后最初数小时内迅速进展，并且必须在这个有限的时间窗内给病人施行有效的治疗

2、，以取得最好的转归。根据当前获得的资料和早期治疗的原则，治疗建议最好慕于下列分类：治疗时间（0〜3小时、3〜6小时或0〜6小时）、溶栓药物类型组织型纤维蛋门酶原激活剂（tPA）、链激酚或重组尿激酚原（r-proUK）和给药途径（静脉滴注或动脉内注射）。1.1AIS出现症状后3小时内的静脉滴注tPA治疗1.1.1.对于符合标准的病人（标准见卜•文），指南建议，如果在出现确切症状后3小时内开始治疗，则可以静脉滴注tPA治疗，剂量为0.9mg/kg（最人剂量为90mg）,治疗Z初静脉推注总剂量的10%,其余剂量在60分钟

3、内输完（建议级别；1A级）。这项建议対远期功能改善的价值相対较高，対降低围卒中近期颅内出血（ICH）危险的价值相对较低。下列标准决定病人是否适合这项治疗：治疗入选标准：年龄N18岁，临床诊断为卒屮，出现了具临床意义的神经功能缺陷，从出现症状到开始治疗的时间明确＜180分钊基线CT显示无ICH证据；治疗排除标准：症状和体征轻并H迅速改善；CT有ICH表现；ICH病史；发生卒中时有抽搐；3个丿】内有卒屮或严重颅脑损伤；2周内有大手术或严重创伤；3周内消化道或泌尿道岀血；收缩压＞185mmHg；舒张压＞110mmHg；需

4、要积极降血压治疗；血糖＜50mg/d1或〉400mg/d1；蛛网膜卜-腔出血的症状；不能压迫部位在1周时间内进行过动脉穿刺或腰穿；血小板计数＜10万/卩1；48小吋内肝素治疗伴活化部分凝血激酶时间升高；临床表现提示有心桢后心包炎；妊娠期或哺乳期妇女；当前使用口服抗凝药凝血酶原时间〉15秒，国际标准化比值（INR）＞1.7o在使用tPA后,必须严密监测血压，保持在180/105mmHg以下；避免使用抗栓药物24小时。1.1.2.对于病变范囤广泛（超过大脑屮动脉供血区域的三分之一）和CTIJJ］显可见低密度影的病人，建

5、议不进行溶栓治疗（建议级别：1B级）。在进行溶栓治疗Z前，必须进行达到技术要求的头部CT扫描，以排除脑出血和非缺血性诊断。基线CT扌_1描对检出脑梗死早期征象很敏感。即使在卒中进展的最初3小时内，CT扫描也很常见早期梗死的微小或局灶性征象。这些征象有：内囊模糊，豆状核淸晰度消失，皮质灰质与皮下口质的区分消失（例如岛状带消失），小的脑沟影消失。治疗前CT只川丁•排除ICH,检出早期梗死征彖并不是入选治疗的排除标准。只有2%的病人在治疗WjCT检查时可见到广泛低密度彩（人于大脑中动脉供血区域的三分Z-）o明确的大面积低

6、密度影可能反映了不可逆性组织损伤和有症状ICH危险的实质性增加，因此，建议这极小部分病人不耍使川溶栓疗法治疗。1.2AIS岀现症状后3〜6小时内的静脉滴注IPA治疗1.2.对于AIS后3小时以上但小于6小时的未经选择病人，建议临床医师不要使用静脉滴注tPA治疗（建议级别：2A级）。这项建议对远期功能改善出现小幅度增加的价值和对较低，对预防急性ICH和死亡的价值相对较髙，可以使危险发生较髙程度的转移。1.3AIS出现症状后0〜6小时的静脉滴注链激酶治疗1.3.对于AIS病人，不建议使川链激酶治疗（建议级别：1A级）。

7、4AIS的动脉内溶栓治疗对于动脉造影检杳证实大脑屮动脉阻塞，而基线CT扫描显示无明显早期梗死表现，可以在出现症状后6小时内接受治疗的病人，提议使用动脉内IPA溶栓治疗（建议级别:2C级）。对丁•急性基底动脉血栓形成并HCT/MRI没有明显梗死证据的病人，建议采用动脉内tPA溶栓治疗（建议级别：2C级）。动脉内溶栓治疗尚未获准用于卒中治疗。该治疗需要山卒中治疗专家和经过培训的神经介入治疗医师完成。该治疗只能限于临床试验和经过仔细筛选并提交了书面知情同意书的病人。1.5MRI的使用有人止对使用MRI而不是CT來选择溶栓

8、治疗的病人进行研究，结果看起來很有前景。初步资料农明，特殊MRI表现nJ以发现溶栓治疗特别冇效的病人。包括灌注加权和弥散加权在内的新MRI技术可以检出第1小时内的缺血性损伤，并可以显示可逆和不可逆损伤的范围。另外,MRI似乎对检出急性脑出血高度敏感。0AIS不符合溶栓标准的病人对于不适合采用静脉滴注或动脉内注射溶栓治疗的急性脑梗死病人，临床医师可以考虑采用各