校方责任险索赔指引

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1、校责险所需资料:1出险通知书华女财产保蚯月殳份有眼公司SIWOSAFEGENERALIN3FRANCECO..L丫0.产险出险通知书纳疼:■-Wk和3丄"°1外:」片瓜牛A1-2^*74-竺竺就秘竣上％诊诔昭次厠.「尬.i就忌他＜丽足仏经办人：级篦幺阿―心心2・出险情况证明范本（校方责任险由伤者方收款）：华安财产保险股份有限公［讥兹我校学生（身份证号）同学于年—月R,,因这次事故在我校发生，我校有责任为其受伤负责并支付其费，现因同学家属已自行支付该次事故的费，故我校同意贵公司将本次事故的理赔款划入同学的父亲或母亲:（身份证：）的个人帐号中,户名：—开户银行：帐号：

2、。请贵公司审批。学校：（盖章）LI期:范本（校方已支付学生医疗费赔款由学校收）:出险情况证明华安财产保险股份有限公司：兹我校有学生：…（身份证号），班级…，在学校什么地方发生什么事情，造成…….，我校有责任为其受伤负责支付••…费用。请贵司将赔偿金划至我校（帐户）（帐号）（开户银行）。特此证明。学校名称盖章日期3、医疗资料原件（1）病历本（2）诊断证明蛀名职工杵单位（或住址）«nutit：u伊人幺i址：联从电tA:fKV»m护人m*■:WM*.话：（住・n历irwi*用.fttxncon广东KR生厅曲M（3）医疗收据（4）用药清单流水号：44428奸名：张备秆门珍

3、号：30503790日期:20121U22收纹项目和最全额双背三子胶曩24、U・si"』地奂司明片2U31.11时关节杭位筆夏142.UU-W问是可貼<冷欽貼）2KK.4彳剖王佞伍炜10・uu』b5tA

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