肝病治疗通络八法

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1、肝病治疗通络八法;慢性肝病系指以现代解剖形态学为基础的肝脏器官的慢性疾病，包括慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、原发性肝癌等一系列肝脏疾病[1],与中医的胁痛、黄疸、“积证”、痰饮（浊）、“气满”、“肝癖”、湿阻、症緞、鼓胀等病证相类似。临床多见黄疸、胁部胀痛/结块、肌肤甲错或面目黯黑、满闷、呕血、便血、水肿、腹部膨隆、青筋暴露或皮间有血缕赤痕、舌质紫黯或有瘀斑瘀点、舌下静脉曲张/色暗红/有小络脉形成、脉沉涩/滑弦等，且以病程长（半年以上）、病势缠绵、病情复杂多样为其证候特点。笔者以吴门医派临床大师叶天士“初为气结在经，久则血伤入

2、络”[2]的络病理论指导现代慢性肝病的临床实践，自觉受益匪浅，现漫谈心得以冀与同道分享。；1络病病机概要；络病，络脉病证之简称,是指各种因素导致络脉受阻、气血运行不畅所导致的一类病变。《灵枢？脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络”，指出了络脉的分布是以经脉为纪、支横别出、从大到小，呈网状广泛分布于脏腑组织之间，形成一个联络全身的网络系统。叶氏络病学说系指《内经》之“阴络”，阴络即脏腑隶下之络,故叶氏又称其为“脏络”、“腑络”，其细小纤微，纵横交错于周身，无处不达。经脉之所以能“行血气，营阴阳”，“内灌脏腑，外濡勝理”，主要是通过络脉来

3、实现的，二者相辅相成、自成体系。由于络脉细小至微的解剖学特征，极易阻滞，如浩淼江河，泥沙可下；涓涓细流，微尘亦塞。当六淫外邪内侵，七情劳倦过极，痰饮或瘀血内停，久病久痛，以及金刃跌仆均可导致络病的发生。络病的病因病机以虚、实夹杂为多，表现为3种形式：一是气滞血瘀，痰阻络脉。“气为血之帅”，“气行则血行”，气郁、气虚，血行不畅，其在于经者多滞、络者多瘀，新病多滞、久病多瘀。'‘阳化气”，气不化津，津液不布则为痰为饮，痰饮作为病理产物之一，无论有形无形均会影响气血之畅行。详言之，无形多伤气机而致郁，有形多伤血络而致瘀，且先瘀其络、后瘀其

4、经，终致症痕积聚；二是络脉空虚和/或经气不足。“络虚不容，邪更有时”，络脉虚损是邪气内侵的条件，络气不足、邪气易凑，诸邪入络、留而不去者,每致络伤，常为痰凝、血瘀等而因虚而致实。络脉既为经脉之分支，络血必赖经气之发动，“气行则血行”，经气虚则络气虚，络气虚则留邪而易瘀。如《读医随笔？虚实补泻论》谓:"叶天士谓久病必治络，病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝。”三是络脉损伤。主要是由于外伤或体内痰瘀等病理因素，直接导致络脉损伤。；2慢性肝病证候分析；慢性肝病虽为现代医学病名，中医无是名而有是证。其特点为：第一,病程冗长，缠绵难愈，'‘久

5、病入络”。叶天士明确指出："久发频发之恙，必伤及络”，“病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去”，“经年累月，外邪留着，气血皆伤……其化为败瘀凝痰，混处经络……多年气衰，延至废弃沉病。”第二，慢性肝病符合“久痛入络”等血瘀的临床特征。慢性肝病因其具体病的不同而复杂多样，但多有胁部胀痛、胁下结块、黄疸、满闷、呕血、便血、水肿、腹部膨隆、肌肤甲错或面目黯黑、青筋暴露或皮间有血缕赤痕、舌质紫黯或有瘀斑瘀点、脉沉涩/滑弦等，其中久痛、结块、出血紫黑、舌脉等主要征候符合瘀血证的表现；第三，生理特点与病理基础。慢性肝病的病位主要

6、在中医的肝脏或和肝脏有关，肝藏血而为多血之脏。《医学发明》说：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留胁下，盖主血故也。”叶天士曰：''络乃聚血之所”，故多血者多络，多络者多血。"邪之所凑，其气必虚”，正虚络脉失养，毒邪侵入肝络，伺机待发，日久营卫失调，气血津液生化不足，肝络益虚，毒邪深伏。邪毒、瘀血、痰浊、虚（损）之间相互影响，肝络遂成慢性肝病之病所。；3通络八法在慢性肝病中的应用；现代肝病研究认为,肝纤维化是一切慢性肝病的共同病理学基础，常伴有炎症并可发展为肝硬化。而基础研究发现，炎症、纤维化与中医辨证分型相关，如将

7、肝组织炎症分为G0〜2和G3~4两个级度，肝组织纤维化分为S0〜2和S3〜4两个级度。气分证主要分布在G0~2、S0~2级度，血分证（瘀血阻络证及瘀血阻络兼湿热中阻、瘀血阻络兼肝郁脾虚、瘀血阻络兼脾肾阳虚证）主要分布在G3~4、S3~4级度[3],揭示了炎症、纤维化严重者多属于瘀血阻络的络病之特点。笔者2009年〜2011年对本院156例慢性肝病进行肝纤4项、影像学检查和部分病例的肝活检,发现均有不同程度的肝纤维化，而且病程、血瘀络阻证候与纤维化程度呈正相关。与当代肝脏病学术权威ScittlFriedman'‘肝脏有慢性炎症，就一定

8、有肝纤维化病变”的论断相一致。肝纤维化是渐进性、可逆性的，故慢性肝病的积极、有效治疗是阻断病情发展的需要。美国Hanspopper教授指出：“谁能阻止或减慢肝纤维化,谁就能治愈大多数肝病。”循证医学证明，活血化瘀的行气血、化瘀滞、通经