肝内胆管结石并发胆管狭窄的治疗

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1、肝内胆管结石并发胆管狭窄的治疗【关键词】胆石症；胆道狭窄肝切除术；胆肠吻合原发性肝胆管结石常合并有肝内胆管狭窄,由于其复杂的病因及病理改变，治疗上仍为当前肝胆外科未能很好解决的问题，主要表现为手术治疗困难，复发和残石率高，疗效差。我院2003年1月至2007年8月共收治肝内胆管结石并发胆管狭窄患者58例，采用肝叶、肝段切除，狭窄胆管切开整形，肝胆管空肠吻合术，效果满意，现报告如下。1资料与方法1.1临床资料本组患者共58例，其屮男31例，女27例，年龄26〜72岁，平均47.3岁。全部病例均有不同程度反复发作性右上腹及剑突下痛、畏寒发热、黄疸，6例有

2、肝脓肿，8例右T〜3次胆道手术史，3例曾有感染性休克。全部病例均经B超、PTC、ERCP、CT、MRCP、术中B超和胆道镜、T管造影确诊并经手术证实。左肝内胆管结石21例，左肝管狭窄17处；左右肝内胆管结石16例，左右胆管狭窄10处；右肝内胆管结石3例，右胆管狭窄1处。肝左外叶切除加肝胆管空肠Roux-en-Y吻合32例，其屮完全剪开狭窄的肝门左胆管，左内叶肝胆管或尾叶肝胆管取出相应部位的结石后与空肠吻合；肝左外叶切除加胆道探查引流16例；肝左叶切除加肝胆管空肠Roux-en-Y吻合5例，其中完全剪开狭窄的肝门右胆管和右前下段胆管取出结石后与空肠Ro

3、ux-en-Y吻合；右肝段切除加胆道探查引流1例；肝方叶部分切除肝胆管空肠吻合4例［1］。2结果术后经T管造影、B超、CT和MRCP检查有残留结石9例（残石率15.5%）,用胆道镜经T管窦道取净7例，仍有2例未取净，最终残石率3.4%；切口感染4例（6.9%）；胆漏3例（5.1%）；胆道岀血2例（1.9%）；手术死亡1例（1・7%）o术后随访41例（70.7%）,效果优、良者占89.8%o3讨论通过对大量的肝胆管结石患者的临床与病理学观察，认识到肝胆管结石是严重的肝内节段性病变，在病变范围内，肝组织呈相应的病理改变，如纤维化，萎缩和丧失功能。结石机械

4、性梗阻，胆道感染，肝实质的相应改变是肝胆管结右病发展过程的基本模式，从肝胆管结石肝切除标木的病理组织学和微血管灌注扫描电镜观察，患侧的肝内门静脉小分支的破坏，闭塞及门管区纤维化，是肝脏改变的基本原因,而这种改变有严重的节段性分布。由于肝内胆管分支复杂，变异较多,术屮显露和解剖困难，结石和炎症互为因果反复发作，许多病例难免发生胆管狭窄和狭窄远端胆管扩张，结石堆积，取石十分困难。有些病例末梢小胆管广泛多发结石存在，儿乎不可能取净结石。因此，局限于部分肝叶或肝段的肝内胆管结石以及肝门部和左右肝内2~3级胆管结石并狭窄的复杂肝胆管结石患者，行肝叶切除并切开狭

5、窄的肝门及左右肝内2〜3级胆管，取出结石，同时行胆管整形后与空肠作Roux-en-Y大口吻合，既去除病灶，又解除梗阻及狭窄，通畅胆肠引流，是较理想的治疗方法。肝胆管结石治疗基木原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”。“去除病灶”是手术治疗的核心，其余则是针对一些并发症。肝胆管结石患者术前的影象检查资料应尽可能完备，包括B超、PTC、ERCP、CT和MRCP检查，了解病灶性质、部位，肝内外胆管结石的数目、大小、分布，胆管狭窄程度、范围等并排除是否合并肿瘤或囊肿，术中必要的B超、胆道镜以及正确的判断和精湛的取石技术，肝切除后通畅的服肠引流，是达到最低的肝

6、内结石残石率、最低的复发率和再手术率的重要保证。术后残石的处理应根据残余结石的部位数目和大小，一般首先考虑非手术疗法，尽量避免再次手术,术后经T管窦道应用纤维胆道镜取石等。对于非手术疗法失败的肝外胆管结石在无手术禁忌证时，需再次手术治疗，再次手术治疗原则仍遵循“解除梗阻,去除病灶,通畅引流”[2-4]。【参考文献】[1]黄志强.肝胆管结石及狭窄的手术治疗进展[J]・实用外科杂志，1991,11(4)：170.[2]梁力建，李绍强，彭宝岗，等.肝切除术治疗肝内胆管结石[J]・中华肝胆外科杂志,2006,12(12):796-800.[3]廖国庆.肝部分

7、切除治疗左肝内胆管结石97例分析[J].局解手术学杂志,2005,14(5):306-307・[4]王上忠，张培军，陈剑，等.肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄的手术处理分析[J]•东南国防医药，2006,8(5)：350-352.