肘部不稳定骨折的临床诊疗

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1、肘部不稳定骨折的临床诊疗北京积水潭医院蒋协远一、概述肘关节不稳定骨折,是肘关节的复杂损伤，损伤机制比较复杂，相对其他简单的损伤（肘关节“三联征”、向后Monteggia损伤、内翻后内侧旋转不稳定、经鹰嘴骨折前脱位）更为复杂，若治疗不当容易导致复发或慢性不稳定，或肘关节僵硬，或创伤关节炎。肘关节不稳定骨折主要包括三大类损伤：第一类，IV型楼骨头骨折；第二类，肘关节“三联征”，肘关节脱位同时有棧骨头骨折、冠状突骨折、内翻后内侧旋转不稳定，内侧有较大的冠状突骨折块，外侧有肱梯关节的分离，或者肱梯关节的间隙增宽，表明外在的韧带受到明显的

2、损伤；第三类，经鹰嘴骨折前脱位，或向后Monteggia损伤。美国的DavidRing把肘关节复杂损伤分为三大类：第一类，脱位损伤；第二类，经丿鸳嘴骨折前脱位；第三类，内翻后内侧旋转不稳定。脱位损伤是梯骨头骨折合并肘关节脱位，是梯骨头骨折的IV型，“三联征”是肘关节脱位合并梯骨头的骨折、合并冠状突骨折。第二类，经鹰嘴骨折脱位，分为经鹰嘴肘关节前脱位和经鹰嘴肘关节示脱位。经鹰嘴肘关节后脱位又称为向Monteggia损你损伤机制与孟氏损伤类似。侥骨头向后脱位治疗很复杂，最后病人功能也不理想。第三类，后内侧旋转不稳定，表现为内侧冠状突

3、骨头骨折，外侧肱•橈关节间隙增宽，说明外侧副韧带有明显的损伤。二、后外侧脱位损伤包括IV型梯骨头骨折和肘关节“三联征”两种。（一）梯骨头的IV型骨折对于损伤机制來讲，外翻后外侧旋转损伤（外翻后外侧旋转不稳定）很可能造成外在韧带的损伤，继续作用容易造成晓骨头骨折，再继续作用容易造成冠状突的骨折，内侧副韧带有可能保持完整。后外侧骨折损伤如果不合并骨折，就是单纯肘后脱位，如果合并梯骨头骨折，就有可能是IV型挠骨头骨折，即挠骨头骨折合并肘关节脱位。如果合并梯肯头和冠状突肯折，就是“三联征”，从PPT8上的X片上可以看到，冠状突前而有骨折

4、块，視骨头前而也有骨折块,同吋合并肘关节的后侧位。Hotchkiss在1996年首先描述该损伤为"terribletriadofelbow”，意思是很麻烦、很恐怖，但是随着现在治疗经验的增加，很少称为恐怖，而是称为肘关节损伤“三联征”，即两个部位的骨折和一个脱位。PPT9显示的是“三联征”损伤造成脱位，把梯骨头切除掉，冠状突没有进行很好的复位，手术中发现很不稳定，然后就用k-wire把肱尺关节进行贯穿固定，但是关节不能活动，一般手术后6-8周拔k-wire,拔完Z后不能活动，述是不稳定，最右下角的X片显示关节仍然处于半脱位状态，

5、不幸的是关节还发生了固化,在侧面上看屈伸没有很人的区别,肘关节活动范围很小，关节发生了明显僵硬。2002年Ring等报道11例，7例采収手法复位发生再脱位，包括全部4例挠骨头切除者，3例初次治疗失败，其中1例最终采取全肘关节置换术。7例疗效比较差，4例疗效较好的均保留梯骨头，保留关节稳定性。这是治疗“三联征”的一个基木思路，若切除梯骨头则肘关节不稳，效果不好；保留梯骨头，肘关节的稳定性获得了某种程度的恢复。切除梯骨头存在很多的并发症，如肘关节、腕关节的疼痛，前臂活动受限，肘关节外翻不稳定，肘关节携带角的增加，肌力和握力的下降，D

6、URJ半脱位，异位骨化，迟发性神经炎等。正常情况下，从上臂就加一个肱骨干的纵向载荷，60%由肱梯关节传导，如果切除楼骨头，100%的力都是从肱尺关节传导，很容易造成肱尺关节退变。PPT11显示的是一个临床随访病例，今年42岁，14岁时因某种原因把梯骨头切除，28年后切梯骨头的这侧肘关节发生了明显的退变，关节间隙狭窄，肘关节僵硬，患者有明显的疼痛，活动范阳只能从50度到90度。这种病人很难处理，四十多岁换关节太年轻，不换关节没有太好的解决办法，只能做清扔对症。梯骨头对肘关节的稳定性很重要，它可以分担很多负荷，如果把梯骨头切掉则所有

7、的应力都加在肱尺关节上，关节很容易出现退变。现在公认梯骨头骨折首选复位内固定，如果梯骨头骨折确实不能做内固定，或内固定疗效太差，应考虑假体置换，不能轻易地切除梯骨头，如果切除了挠骨头而没有橈骨头置换容易造成稳定性丧失，影响功能。应尽量保持肱挠关节的完整以及晓骨头功能，这是现在治疗首先应考虑的原则。（二）肘关节“三联征”1.治疗目标恢复关节稳定性，早期功能锻炼，减少并发症。2.保守治疗少数病人可以采取保导治疗。保导治疗首先年要求年龄较人，损伤暴力不是特别大，此外还要满足以下条件：①肱尺、肱橈关节获得了同心圆性中心复位；②楼骨头骨块

8、较小（〈25%）或无移位且不影响前臂旋转，如果侥骨头骨头块较人，移位较人，影响旋转，则要采取大手术；③肘关节获得了充分稳定，短期制动，可在伤后2—3周内开始活动。3.治疗原则首先关节脱位要复位，一般外在切口便能解决大部分问题，由深到浅，由内到外；先治冠状突骨折，