肺通气保护策略

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1、Anesthesiology：手术室肺保护性通气策略的制定加拿大多伦多大学的Goldenberg医师等进行了一项综述，概述了肺保护性通气策略的背景和现状、重症监护治疗病房(ICU)和手术室通气策略的差别、手术室和围术期患者肺保护性通气策略的制定等方面的问题，并对未来研究做出展望。该综述于2014年7月发表于《麻醉学》(Anesthesiology)杂丿忐上。廿前，一项多屮心、随机对照试验的结果显示术中使用低潮气量(VT)通气可改善患者术后转归。已知针对患急性肺部疾病，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、哮喘，且需要入住ICU接受机械通气治疗的

2、患者，使用低VT通气可提高存活率。尽管大量实验室和临床数据表明，在已证实存在肺损伤的情况下，高VT通气将导致肺部炎症加重，并降低患者存活率。但是，一项最新研究显示，在全身麻醉的情况下也岀现了上述类似现象，即高VT通气可导致肺正常的患者出现肺损伤。由于低VT通气策略可以减少医疗费用，且面向于所有麻醉医师，因此许多研究者建议术屮实施VT标准化管理。全世界每年在全身麻醉下进行手术的患者数量将近2.5亿，低VT通气策略的广泛实施将引起全球范围内临床实践的巨大变革。此外，全身麻醉后患者的病死率和死亡率均较低，因此风险■收益分析具有复杂性。上述方法可为

3、低VT通气策略的标准化管理提供证据支持，并为未来的研究方向提供可行建议。ICU外的肺保护性通气已知高通气压力或高VT可导致接受机械通气患者(患新生儿期肺疾病、慢性肺阻塞性肺疾病、哮喘或ARDS)发生肺损伤，且可能降低患者存活率。在上述疾病中，由于ARDS与死亡率、医疗保健支岀、幸存者的长期残疾相关，且患ARDS的患者通常需要接受机械通气，因此应对ARDS患者给予特别关注。由过度机械通气引起的典世的气压性损伤会导致气体渗漏，如气胸。尽管这在卧床患者屮相当常见，但是呼吸机相关性肺损伤的后果具有潜在危险性。此类型的肺损伤包括若T因索，如气压性损伤

4、、容积伤和生物伤。过去近40年的实验室检查结果明确表明高VT通气可导致更严重的肺损伤。2000年的一项随机对照临床试验证实，低VT通气可以提高接受机械通气的ARDS患者的存活率。该研究结果是此领域的一个重要的里程碑，即将低VT通气作为ARDS患者机械通气的标准治疗方案。除外低VT通气策略，实验室的研究数据已证实了另外一项保护性肺通气策略，即维持肺容量。这通过肺复张策略实现，并通过呼出气［呼气末正压通气(PEEP)］维持呼吸机压力。维持肺容量可以减少肺泡萎陷的数量，从而减少肺内分流，并促进吸入性VT更均匀的分配。目前尽管有强有力的理论基础和与

5、Z相一致的实验室数据，但是，肺复张和PEEP在ARDS患者屮的作用仍不明确。健康肺保护性通气的背景最新统计数据显示，全球每年近2.5亿患者在全身麻醉下进行手术。在接受机械通气的患者屮，相比于ARDS患者，在全身麻醉下进行手术的患者占更大比例。但是，肺保护性通气策略并没有广泛应用于麻醉。若ICU的保护性通气策略可以转而用于手术室，大量的患者将会从屮受益。的确，忖前一项纳入400例患者的随机对照研究结果显示，麻醉过程中采用低VT通气策略可以改善术后转归。但是，当考虑到将ICU的保护性通气策略用于手术室时，需权衡患者因索，B

6、J：手术室患者的肺通

7、常为止常肺，而ARDS患者却相反。一项随机对照试验纳入56例行开腹手术的患者，比较了标准通气管理（VT,9mL/kg理想体亜PEEP,0cmH2O）和保护性通气管理（VT,7mL/kg理想体亜肺复张和PEEP）。结果显示：低VT通气和肺复张的联合使用可改善患者屮期转归，如肺不张、肺氧合作用和肺部感染，部分有益效应可持续5do另外一项纳入101例患者的双盲对照研究探讨了不同水平VT对患者的影响。试验组接受VT的标准为：6mL/kg预计体重，对照组接受VT的标准为:12mL/kg预计体重。两组患者的维持肺容量较小且无差异，标准为：PEEP,5c

8、mH2Oo上述保护性肺通气策略并没有使患者受益，低VT通气反而导致术后动脉血氧分压（PaO2）K降和5d后出现进行性肺不张。综合上述两项试验，可得出如下结论：在患者全身麻醉手术屮，联合使用肺复张法和低VT通气策略可以使患者受益；单独使用低VT通气策略反而会导致患者岀现进行性肺不张，从而降低患者的肺顺应性并影响肺氧合作用。腹部手术患者的保护性通气策略一项最新研究纳入了400例患者，人选标准如下：行腹部手术、手术后发生肺部并发症的风险较高、术中接受低VT通气策略和肺复张。将患者随机分为两组，分别为试验组（低VT通气、肺复张/30min、PEEP

9、）和对照组（标准VT通气）,并在术后第7天测定其复合性主要转归，包括肺部和肺外事件。该研究结果显示，主要转归减少比例超过60%（试验组：21/200,对照组：55/200）o此外