肺动脉栓塞的影像学诊断进展

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1、肺动脉栓塞简称肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是一种常见的具冇潜在危险性的严重疾病，发病率随年龄增加而增高，肺动脉栓塞发病年龄在50~60岁最常见，也是70岁以上老人常'见的死亡原因。而英漏诊率和误诊率却高达55%和83%LUo在欧美其发病率列心血管疾病的第3位，仅次于冠心病、脑卒中，其死亡率高达20%〜30%。若能及时诊断治疗，病死率可降至8%［2］0因此，其早期诊断具有重要意义。肺栓塞是内源性或外源性栓了栓塞肺动脉或其分支，相应肺组织血流供应减少或屮断，引起肺循环障碍的临床和病理牛理综合征［3］。肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓

2、塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)为PE最常见的类型,约占PE90%以上［4,5J,为来白静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。通常临床上PE即指PTE。本病无明显特异性症状和体征，因此漏诊、谋诊较多，病死率高［6］。PE的早期诊断主要依赖影像学检查⑺。1病因与病理生理学卜肢和盆腔深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是目询公认的首位原因，约占68%o40%的深静脉血栓形成患者冇帅栓塞影像异常证据，但无肺栓塞症状［8］。各种原因导致的长期卧床、下肢创伤、静脉曲张、静脉插管

3、、手术、肥胖、充血性心力衰竭、糖尿病、妊娠及口服避孕药、抗磷脂抗体综合征、骨髓增生性疾患等均易导致静脉血栓形成。•其次是慢性心肺疾患和恶性肿瘤，25%〜50%PE患者合并有心肺疾病，特别是心房纤颤及心力衰竭。肺血栓栓寒所致病理生理改变及其严重程度受多种因素的影响，肺栓赛引起的病理改变主要包括血流动力学和呼吸功能两方面。PE使栓塞部分肺组织出现死腔通气，通气/血流比例失调;血栓释放活性物质反射性引起气道痉挛，肺泡表面活性物质减少，致肺泡萎缩、肺不张。以上因素共同作用引起低氧血症，而代偿性过度通气乂导致低碳酸血症。心肺功能改变的程度决定于肺动脉堵塞的范闌、速度、原心肺

4、功能状态及肺血管内皮的纤溶活动性等。轻者可无明显改变，重者可导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，急性右心功能不全及猝死。PTE发牛后，栓子栓塞肺动脉及其分支达一定程度，一方面通过机械阻塞作用直接影响呼吸系统及心血管的功能;另一方面，通过心赃和肺的反射效应以及神经体液因素(包括栓塞后的炎症反应)等导致多种功能和代谢变化。2PE的影像学诊断方法2.1胸部X线片PE多在发病后12-36h或数天内出现X线胸片改变，80%®者胸片有片常，可为肺实变或肺不张，胸膜渗出，也可岀现区域性肺血管减少、中心肺动脉突出、右卜•肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等

5、，X线胸片典型表现者临床少见，若发牛:肺换死可有界常征象，但往往难见到，不能直接检岀肺栓塞，仅能提示肺动脉栓塞Z可能，而胸腔不明原因的积液作为间接征象，应引起足够重视。但平片发现异常者常是临床典型病例，其灵敏度和特异度均较低(分别为30%和60%)［9］。2.2核素肺通气/灌注扫描(VPQ)根据栓塞后继发的肺实质灌注缺损来间接诊断PE,为间接征象，核素扫描诊断肺动脉栓塞的敏感性高但特异性低，即任何造成局部血流减少的因索都可造成血流灌注消失，R此检查方法不能显示栓塞部位、形态，无法满足手术或溶栓治疗的需要，并且对组织结构重叠区域的诊断较难做出判断从而限制了诊断价值。

6、早期国外文献报道，该方法的敏感性为86%〜94%，特界性为85%〜90%［10」，但V/Q肺扫描正常者中仍有4%〜5%为亚临床PE,所以核索V/Q仍有可能低估PE。最近在研究新型核索血栓显像剂——得标记的抗人体活化血小板单克隆抗体，能够鉴别新鲜的或陈1IJ血栓，可以预见将会人人提高急性肺栓塞的诊断率。但到Id前为止，国外肺动脉栓塞诊断前瞻性研究表明仅依靠临床病情及核素扫描只在少数人中可诊断或排除肺动脉栓塞［11］,因而用于PE诊断较少。2.3超声心动图(UCG)UCG具有无创、简便易行的特点，可提供有价值的诊断依据，并可用于急性呼吸困难和胸痛等症状的鉴别诊断。该标

7、准诊断PE的敏感性为93%,特异性为81%［12］0超声只能监测大的血管结构和血流状态，因此对中央型肺栓塞诊断有一定价值,可直接或间接显示肺栓塞征象直接征象见于肺动脉干及左右分支栓塞，间接征象为右心室扩大，室间隔左移，左心室变小，呈“D”字形，右心室运动减弱，肺动脉增宽等。超声心动图灵敏度较低，难以发现肺动脉远端的栓了，故对肺动脉栓塞的诊断价值有限，但其快速、便捷、无创，并可急诊室或重症临护病房进行床旁检查，在对急危重患者的诊断和病情评佔中占有重要地位。2.4肺动脉造影肺动脉血管造影是临床诊断PE的公认的“金标准”，其诊断灵敏度约为98%,特界度为95%〜98%。

8、它不仅可以