英国癌痛治疗经验分享

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1、英国癌痛治疗经验分享作者：北京军区总医院刘端祺來源：中国医学论坛报日期：2013-06-24玛丽•法伦(MMcFallon)教授是英国著名的姑息和止痛治疗专家，她参与并主持编写了多部姑息治疗专著和治疗指南，其屮包括欧洲姑息治疗委员会(EAPC)发布的《癌痛的阿片类药物镇痛指南》及2011年由欧洲姑息治疗研究合作组(EPCRC)组织撰写的更新版《癌痛的阿片类药物治疗：EAPC基于循证医学证据的推荐》(本报于2012年5月17日摘要刊登)。最近，MarieFallon教授应邀访华，在杭州、上海和北京作了三场关于癌痛治疗进展的学术报告。报告内容丰富，结合实际病例，言简意赅地介绍了发达国

2、家，特别是英国对癌痛治疗的最新认识和处理经验。现将报告中的内容整理成文，供我国关注癌痛治疗的同道们参考借鉴。不必忧虑阿片类药物止痛的安金性阿片类药物应用的最人剂量须根据具体患者对副反应的耐受情况而定，如果疼痛控制不满意，只要患者耐受，就可以增加阿片类药物的剂量。除此之外，还有以下两种情况需考虑。1.患者疼痛控制不好，出现严重的不能耐受的副反应。这时町能要考虑阿片类药物的转换。因为患者对药物的反应性和耐受性存在很大的个体差异。2.对于慢性癌痛患者，往往需要长时间阿片类药物的治疗，一般逐渐滴定。长时I'可使用阿片类药物可能会出现一些副反应，主要有便秘、恶心呕吐和一过性过度镇静。-•过

3、性过度镇静常见于初次使川阿片类药物者，或因为药物剂量增加太快。虽然过度镇静是暂时的，但患者可能因此导致镇痛药物不足，疼痛控制不满意。鉴于副作用可耐受，应增加药物剂量。难治性轻中度癌痛可用强阿片类药物镇痛病例介绍70岁，男性，诊断为右侧肺上沟瘤，正进行姑息性放疗。查体可见右侧锁上区饱满。与左手和比，右手肌肉萎缩，伴水肿及颜色改变，右手指甲和皮肤营养情况不良。右侧肩部有持续性疼痛，右上肢放射痛、右手麻木。患者因放疗右肩臂痛、睡眠受限、体重减轻、纳差等前来复诊。当时用药情况为：可待因/对乙酰氨基酚(3()/5()()mg),2片,Qid,每剂4()分钟内起效，持续1小时；辛伐他汀20m

4、g,Qn；阿司匹林75mg,Qd；咲塞米40mg,Qdo每天均使用通便药。Q1：如何处理该患者的疼痛？1.更换为第三阶梯强阿片类药物；2.增加现有阿片类药物(可待因)的使用剂量；3.更换为第三阶梯用药并联合使用辅助镇痛药；4.单纯增加辅助镇痛药；5.单纯增加非类固醇类解热镇痛药。首次治疗分析讨论选择方案1,口服即释耗考酮5mg,q4h,同时在出现爆发痛时按需给予即释梵考酮片5mgo近年来的研究认为，传统的三阶梯或许应修改为二阶梯。因为弱阿片类药物的止痛效果受到了很多质疑。在某些研究屮，弱阿片类与非阿片类镇痛药在止痛效果上并没有差异。有研究提出，针对中度疼痛，可选择小剂量的强阿片类

5、药物収代弱阿片类药物。我们在《癌痛的阿片类药物治疗：EAPC基于循证医学证据的推荐》屮提岀三个新观点：①二阶梯药物的弱化，对于难控制的轻度和中度疼痛，可以使用强阿片类药物镇痛；②吗啡不再是强阿片类药物的唯一首选，研究证实吗啡、疑考酮、氢吗啡酮在止痛效果上并无差界,均可以作为强阿片类药物镇痛的首选药物；③以前我们使用即释型药物滴定，但研究证明即釋型和缓釋型阿片类药物都可用于滴定，两者同样有效。后续治疗在予以即释疑考酮1周示疼痛改善，剧痛程度VAS评分由1()分下降至7分；平均疼痛程度由6分下降到3分，无副反应。但疼痛并未完全缓解，仍有右肩部阵发性白发放射痛伴右手持续性针刺样麻木感，

6、导致睡眠差，情绪低落，此时患者并无阿片类药物副反应。Q2：卜-一步乂如何处理？1•增加即释轻考酮用虽；2.转换为吗啡缓释片；3.加用加巴喷丁/普瑞巴林；4.加用度洛西汀；5.增加即释疑考酮用量并加用辅助药。再次治疗讨论研究表明，神经病理性疼痛时可增加抗抑郁和抗惊厥药物作为辅助镇痛药，镇痛效果良好。我们将治疗方案调整为：①增加即释径考酮剂量至10mg；②按需给予即释疑考酮至10mg,处理爆发痛；③给予度洛西汀30mg/do患者1周后疼痛缓解。度洛西汀抑制了神经病理性放射痛，不再需要治疗爆发痛药物。疼痛控制稳定时把药物转换为疑考酮缓释片3()mg,Q12h,并按需给予即释型疑考酮，每

7、次1()mg处理爆发痛。患者感觉舒适，食欲睡眠改善。阿片药物耐受者需要个体化选择用药病例介绍病史38岁，女性，诊断为右侧椎旁肌肉瘤。对阿片类药物耐受。影像学检查示右侧椎旁肌明显占位性病变。因无法忍受的疼痛转诊至肿瘤中心，治疗以舒适为冃的。病悄评估持续性钝痛烧灼感合并间断放射痛/锐痛；最痛评分9/1()分，平均疼痛评分6/1()分，判断为混合性痛。当时用药情况为：①缓释拜考酮片200mg,Q12h；②普瑞巴林300mg,Q12h；③布洛芬400mg,Q8h；④需婆吋予以通便药；⑤度