本院等级评审临床科室所需材料（精品）

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1、迎接医院等级评审临床科室材料准备目录一、管理材料：1、科室简介。2、学科带头人及业务骨干介绍。3、科室工作制度及流程。（各科室制定）4、医务人员档案（各证书复印件）编号姓名工作时间职称职务社会兼职职业医生证书编号联系电话123455、XX年科室工作计划和工作总结、XX年工作计划。6、科室业务特色、特殊诊疗技术简介。7、科室组织结构示意图。8、科室近期分级管理情况（诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录）o9、科室排班表（提供的时间跨度越长越好）。10本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、

2、网络瘫痪应急预案）11、输血、检验、病理、影像检杳相关规定及记录。12、下级医院支援相关材料。13、科务会记录本。14、科室大型设备一览档案编号设备名称型号使用时间备注123二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)2、木科室重点病种急诊抢救流程和职责。三、手术管理1、手术管理相关制度(建议存放各项制度的医院红头文件)O(1)医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。(2)医院重大手术审批制度。(3)医院急诊手术管理的制度与流程。(4)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。(5)手术手术部位标识管理规定。(6)手术安全核查制度

3、。(手术安全核查相关规定及记录并实现PDCAo)(7)术后标木的病理学检杳制度与流程。(8)术后患者管理制度与流程。(9)医院非计划再次手术管理制度。2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展于术目录、分级及授权)。四、临床路径管理每个科室搞一个病种做临床路径五、继续教育管理培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”小,并做好记录登记(培训内容/课件、签到、考核、记录)1、继续教育相关档案；2、住院医师规范化培训相关记录；3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基'培训及考核制度。（一）科室培训计划（涵盖

4、以下方面的内容）题目时间卞讲人制度管理工具专科知识合理用药用血院感知识应急预案医疗安全三基三严（二）科室培训资料1、各类制度培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录木）。1）签名表：（在科室学习记录本中有）。2）试卷用A4纸打印（包括填空、简答）。3）课件可以是word版，也可以是6片PPT打印。2、管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。3、专科知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。4、合理用约、输血培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。5、院感知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。6、

5、应急预案培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。7、三基三严培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录木）。8、医疗安全防范：(课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本)。六、质量与安全管理(质量与安全管理工作由科室质量与安全管理小组负责，具体活动内容记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》，t2012年7月开始记录；2013年记录在“科室质量与安全管理小组记录本”中)。1、质量管理各小组组成及职责(科室质量与安全管理小组、护理质量控制、院感质量控制、输血管理、继教、科研教学、药物管理等小组)。2、质量与安全管理小组活动内容：(1)诊疗指南、操作规范定期

6、检查、分析、整改。(2)定期进行病情评估制度检查、分析、整改。(3)定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。(4)定期对病历质量进行检查、评价、整改。(5)定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，捉出冇针对性的改进措施。(6)定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。(7)定期开展手术质量评价、分析、整改，并将手术并发症的预防措施与控制指标、控制非计划再次手术作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。(8)抗菌药物管理。(9)每月召开一次科室质量与妥全管理专题工作会议，通报医院及科室检查情况。七、医院感染管理1、科室感染管理领导小组负责按照《科室医院

7、感染管理资料册》的目录和相关规定收集整理资料，定位放置(能成册的按照季度或半年另成册)，可追溯。2、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录。3、科室院感制度、操作流程。4、院感相关处置流程及预案（职业防护和职业暴露，院感染暴发报告流程及处置预案，医疗废物处置流程、医疗废物意外事故应急预案及处置流程，消毒灭菌效果监测发现问题应急预案与流程）。5、院感知识培训记录。6、《医院感染病例调查表》。7、多重耐药菌感染病例统计，每季度汇总分析。8、医院感染防控工作自查报告。9、院感六本《医疗废物交接本》、《环境卫生