晚期产后出血高危因素及防范

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1、晚期产后出血高危因素及防范首都医科大学附属北京妇产医院摘要晚期产后出血常见的高危因素主要是胎盘、胎膜残留，子宫复旧不全，胎盘异常，剖宫产切口裂开或手术损伤等。主要防范措施：产后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整。严格掌握剖宫产指征，合理选择子宫切口；按解剖结构层次缝合。介入性诊断技术在晩期产后岀血方面具有诊断和治疗的双重作用。晚期产后出血指分娩24h后，在产褥期内发生的了宫大量出血。以产后I〜2周发病最常见，亦有迟至产后2个月余发病。晚期产后出血量无法确切估计，阴道流血可以从恶露增多到大量的产后出血不等，以致于诊断比较主

2、观。Hoveyda（2001年）报道阴道分娩晚期产后出血的发生率为0.8%,King等（1989年）报道为0.5%、Dewllulst（1966年）报道为1%,而复旦大学附属妇产科医院报道剖宫产子宫切口裂开晚期产后出血的发生率为0.15%[l]o1高危因素晚期产后出血的病因各种各样，常见的病因主要是胎盘胎膜残留、蜕膜残留，宫缩乏力及子宫复旧不全，生殖道下段损伤，胎盘异常，了宫异常，剖宫产切口裂开或手术损伤，绒癌，岀血性疾病，凝血功能障碍和抗凝剂的使用等。胎盘、胎膜残留为阴道分娩最常见的原因，多发生于产后10d左右，

3、黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死的组织脱落时，暴露基底血管，引起大量出血。1.2蜕膜残留正常情况下蜕膜多在产后1周内脱落干净。如有大面积蜕膜延迟脱落，影响子宫复旧，继发了宫内膜炎症，可造成晚期产后出血。1.3胎盘附着面复旧不全胎盘娩出后其附着面即可缩小，附着部位血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层残留腺体和内膜重新增生，子宫内膜修复，此过程需6~8周。由于宫腔感染，胎盘附着面复旧不全，导致胎盘面血栓脱

4、落，血窦重新开放导致子宫出血。出血多发生在产后2~3周。1.4植入性胎盘近年来，由于人工流产增多，造成子宫内膜损伤，可引起产后部分胎盘粘连和植入。表现为产后阴道有持续不断的少量流血或反复流血。在产后10d左右，当胎盘坏死时，基底部血管暴露可引起子宫大量出血。1・5会阴切开缝合术后切口感染裂开多在产后5〜7d,由于会阴伤口感染，肠线脱落，血管内血栓脱落而出现阴道大量流血。1.6剖宫产术后子宫切口裂开多在剖宫产术后2周左右，突然发生阴道大量流血，患者往往无产后感染的症状与体征。1.6.1子宫下段横切口两端切断子宫动脉向

5、下斜行分支造成局部供血不足术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。多次剖宫产切口处菲薄，瘢痕组织多造成局部供血不好，影响切口愈合。因先露位置过低，取胎头时造成切口向下延伸撕裂，出现伤口对合不好而影响愈合。1.6.2子宫横切口选择过高或过低切口过高时，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时组织不易对齐，愈合不良。切口过低时，近宫颈侧血液供应较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。恰当的切口部位应选择了宫体部与子宫下段交界处下方3cm左右。163缝合技术不当组织对位不

6、佳，出血血管缝扎不紧形成切口血肿或缝扎过密切口血运循环不良，造成切口愈合不良。1.6.4切口感染术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、前置胎盘、术中岀血多或贫血，均易发生切口感染。1・7子宫切口憩室子宫憩室分为先天性和后天性两种，先天性憩室与胚胎发育异常有关，后天性憩室也称假憩室。近年随着剖宫产率的增高，后天性子宫憩室逐渐增多。子宫切口憩室产生原因可能有：（1）剖宫产切口感染、对合不良、缺血、出血等原因形成薄弱处，导致子宮内膜呈疝状向肌层突出。（2）了宫内膜异位于了宫切口，随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向

7、宫腔内破裂形成憩室。（3）宫腔内容物排出受阻，宫内压力增加，使切口愈合不良处向外膨出，形成憩室。子宫切口憩室内膜月经期脱落、出血，因引流不畅，可以引起子宫不规则出血，经期延长[2-3]o切口憩室处妊娠时容易发生破裂、流产，继续妊娠有胎盘植入可能，从而成为产后岀血及晚期产后出血的病因之一⑷。1・8子宫动静脉痿子宫动静脉痿引发晚期产后出血极为罕见，子宫动静脉痿可分为先天性和后天性。先天性子宫动静脉痿是由于胚胎期原始的血管结构发育异常所致。后天性子宫动静脉痿主要与创伤、感染、以及肿瘤等多种因素有关，其病理改变为创伤的了宫

8、动脉分支与肌层静脉之间连通。基本血流动力学改变是异常的连通使局部血液循环阻力下降，血流速度明显增快，血流量异常增大。动静脉痿破裂多岀现在月经期子宫内膜剥脱时，异常交通的畸形血管暴露破裂出血。1・9感染因素生殖道感染给妊娠与分娩结局带来不利影响。子宫内膜炎多有胎膜早破、产程延长、宫腔操作、阴道炎等病史，发病后伴发热、腹痛,恶露有异味，白细胞计数升高等，多见于产