皮肤及软组织感染诊断及治疗

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1、皮肤及软组织感染诊断及治疗皮肤及软组织感染诊断及治疗共识(摘要)中国医师协会皮肤科分会2008年6月8日，中国医师协会皮脐科分会朱学骏、郑志忠等18位专家针对皮狀及软组织感染诊断及治疗相关问题进行了专题研讨并达成共识，本报特摘选部分内容奉献给读者。皮肤及软组织感染(SSTT)乂称皮肤及皮肤结构感染(SSSI),是化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。其他病原微生物如分枝杆菌、真菌等也可引起SST1,但不属于本共识讨论范畴。发病诱因及致病菌SSSI的发病诱因包括生理性皮狀屏障障碍、疾病或创伤所致皮狀屏障破

2、坏及各种原因引起的机体免疫力下降等。按照感染来源，叮将SSTI分为社区获得性SSTI(CA-SSTI)和院内SSTI(I1A-SSTI)两人类，其致病菌有一定差别。CA-SSTT较多由3溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌(金葡菌)引起,HA-SSTI则多为金荷菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、人肠杆菌等感染，且耐甲氧西林金荷菌(MRSA)感染比例较高。常见浅表局限性SSTI的致病菌相对简单和明确，而在特殊來源感染或条件致病情况下，致病菌可能十分复朵。诊断一般过程询问病史、特别是发病诱因和危险因素对建立诊断及分析致病菌十分重耍。体检要

3、全而仔细，除注意局部红、肿、热、痛等共同表现外,还应注意皮损性质、溃疡形成状况及坏死程度，及早判断有无并发症、是否需外科紧急处理。同时要注意全身状况如发热、乏力、萎靡等，以及是否有感染性休克征象。分级分类诊断分级分类诊断是制定SSTI处理流程的基础。通常按病情严重程度将SSTI分为4级：1级一患者无发热，一般情况良好，已排除蜂窝织炎诊断;2级一患者冇发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症;3级一患者有严重中毒症状或至少1个并发症，或有肢残危险;4级一脓毒症或危及生命的感染。按病情复杂程度，可将SSTI分为非复杂SSTI、

4、复杂SSTI及坏死性筋膜炎和坏死性肌炎等。细菌鉴定应重视SSTI特别是复杂性SSTI的致病细菌鉴定，对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效的患者更应作细菌学检查。可取溃疡或创而分泌物、活检或穿刺组织、血液等标木，根据病情町同时取创面和血标木，并做药敏试验。标木采集的原则是确保分离鉴定的细菌是真正致病菌。对于复杂SSTT,应尽卒获得细菌鉴定结杲。应止确分析临床微牛物检测结果及其意义，如取材时是否发生來自皮肤正常菌群的污染，分离菌株是污染菌、定植菌还是致病菌•，分离菌株与皮肤感染发生发展是否存在必然联系,药敏试验提示的敏感

5、抗菌约物能否在感染局部发挥作用等。治疗总体原则应分级分类治疗，药物治疗与手术相结合,外用药与系统给药相结合。一般流程见图lo外用抗生素治疗外用抗生素因具备下述优势而在SSTI防治中占较重耍位置:①能直接作用于靶部位,对表皮或真皮浅层感染效果最佳;②有不同剂型对针对不同部位和深度的病变;③约物在局部停留时间长，能较好发挥疗效;④能减少全身抗牛素用量,减轻患者经济负担;⑤经皮吸收少,可避免系统给药可能出现的副作用（包括菌群失调）；©应用方便。理想的外用抗生索应貝备5项要索:①广谱高效，尤其对常见耐药菌株如MRSA有很强的抗

6、菌作用;②不易出现细菌耐药现象,具有独特抗菌机制目一无系统制剂的药物可有效避免出现交叉耐药，降低院内耐药菌感染的发生率;③局部应用对保持较高抗菌活性，不受环境因素影响;④药物木身及基质不影响创面愈合;⑤能有效维护皮肤微生态。莫匹罗星软膏符合上述标准，是理想的外川抗菌药物。夫西地酸软脅也有较强抗菌作用，但该药有静脉给药剂型，町能产生交叉耐药。传统的外川药物如红霉素软膏、新霉素软膏及氧氟沙星乳膏渗透性差、易产生交叉或多巫耐药,不作为首选。外用抗菌药物时，应注总监测可能出现的细菌耐药现象。系统抗生素治疗经验性治疗方案表1和表

7、2列出了対常见（非坏死性）和较特殊（坏死性）的SSTT,在明确致病菌和敏感抗牛素Z前可选择哪些抗牛素用于经验性治疗。需要注意的是:①表屮的推荐剂量仅适用于肾功正常者;②嗤诺酮类药物禁用于18岁以下者;③对8岁以下儿童慎用四环素类药物。金葡菌感染的治疗对普通金葡菌感染，可选用青痔素类、头砲类抗牛:素,或克林霧素、强力霉素等;对MRSA感染则应审慎选择药物,详见表3o特殊SSTI的治疗表4列出了动物咬伤后感染的治疗方案，其他情况特殊的SSTI如人咬伤后感染、糖尿病足合并感染、手术切II感染等，应酌情选用抗生素。（受版而限制

8、，仅刊登本共识内容的节选，有需要全文者请联系本版编辑）表1常见（非坏死性）SSTT抗生素经验疗法病种治疗方案脓疱疮青霉素过敏患者的治疗方案口服:双氯西林(250~500)mg,4次/口服:克林霉素(150〜300)mg,4次/日或日或头砲氨节(250~500)mg,4次/红霉素(250〜500)mg,4次/日H丹毒或外用莫匹罗星软