失能照护评估表

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1、附件1成都市长期照护保险失能评估人员申请表姓名白璨性别男民族汉年龄36岁工作单位成都市新都区清流镇卫生院学历及专业临床医学大专职称医师联系电话手机：18982262768座机：83074120通讯地址成都市新都区清流镇清渔街93号工作简历2000年3月—2007年12月　武警攀枝花支队市武警医院全科医师2008年5月－2010年1月成都市置信集团培训学校　　校医2010年1月－2011年3月　　成都市郫县红光镇佳苑社区卫生服务站　全科医师2011年9月至今成都市新都区清流镇卫生院全科医师从事过何种鉴定工作机构

2、推荐意见（盖章）年月日长期照护保险资格评定委员会意见（盖章）年月日5附件2姓名性别民族年龄工作单位学历及专业职称联系电话手机：座机：通讯地址工作简历从事过何种鉴定工作医疗机构推荐意见（盖章）年月日长期照护保险资格评定委员会意见（盖章）年月日成都市长期照护保险失能评定专家申请表5附件3成都市长期照护保险失能评估人员推荐表（卫生系统）单位名称：（盖章）序号单位名称姓名性别年龄学历专业职称工作年限联系电话备注1　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　4　　　　　　　　　　5　　　　　　　　　

3、　6　　　　　　　　　　7　　　　　　　　　　8　　　　　　　　　　9　　　　　　　　　　-7-10　　　　　　　　　　5-8-附件4成都市长期照护保险失能评估人员推荐表（民政系统）单位名称：（盖章）序号单位名称姓名性别年龄学历专业职称工作年限联系电话备注1　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　4　　　　　　　　　　5　　　　　　　　　　6　　　　　　　　　　7　　　　　　　　　　8　　　　　　　　　　9　　　　　　　　　　10　　　　　　　　　　5附件5成都市长期照护保险失能评定专

4、家推荐表单位名称：（盖章）序号单位名称姓名性别年龄学历专业职称工作年限联系电话备注1　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　4　　　　　　　　　　5　　　　　　　　　　6　　　　　　　　　　7　　　　　　　　　　8　　　　　　　　　　9　　　　　　　　　　10　　　　　　　　　　-9-5附件6成都市长期照护保险评估机构申请表机构名称机构等级机构地址机构法人业务联系人联系电话申请机构类别成都市长期照护保险评估机构申请机构意见（盖章）年月日属地经办机构推荐意见（盖章）年月日-10--7-附

5、件7成都市长期照护保险复评机构申请表机构名称机构等级机构地址机构法人业务联系人联系电话申请机构类别成都市长期照护保险复评机构申请机构意见（盖章）年月日属地经办机构推荐意见（盖章）年月日-7-