医疗机构申请执业登记注册书-范本

《医疗机构申请执业登记注册书-范本》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、附表1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）蔡口集乡虎家渠村卫生所设置单位（人）（章）蔡口集乡虎家渠村法定代表人（章）马彦龙（主要负责人）马彦龙登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)621021XXXX33申请日期2011年11月10日批准文号庆县卫医字（2011）第XXXX号中华人民共和国卫生部制13医疗机构简况医疗机构名称蔡口集乡虎家渠村卫生所开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（2）⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直

2、辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（8）主管单位名称庆城县卫生局服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（1）医疗机构地址蔡口集乡虎家渠村村委会所在地电话（固定电话或手机）传真（0934-XXXXXXX）邮政编码□□□□□□法定代表人姓名马彦龙性别√男□女主要负责人姓名马彦龙性别√男□女出生年月1980.03专业卫生保健出生年月1980.03专业卫生保健职务职称乡村医生职务职称乡村医生最高学历中专最高学历中专占地面积建筑面积60㎡绿化率（%）建筑面积中业务用

3、房面积60㎡资金总计3万元固定资金2万元流动资金1万元服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数0观察床位数2牙科诊椅数0备注无13医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数√01.预防保健科□05.03计划生育专业□05.04优生学专业√02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业□05.99其他□03.内科□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业□03.04心血管内科专业

4、□06.03更年期保健专业□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业□03.07内分泌专业□06.99其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.99其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业□04.04泌尿外科专

5、业□07.08小儿神经病学专业□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业□04.08整形外科专业□07.99其他□04.99其他□08.小儿外科13代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□08.01小儿普通外科专业□05.妇产科□08.02小儿骨科专业□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业□08.05小儿神经外科专业□14.医疗美容科□08.99其他□15.精神科□

6、09.儿童保健科□15.01精神病专业□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业□09.04儿童五官保健专业□15.05社区防治专业□09.05儿童康复专业□15.06临床心理专业□09.99其他□15.07司法精神专业□15.99其他□10.眼科□16.传染科□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业□11.03咽喉科专业□16

7、.04虫媒传染病专业□11.99其他□16.05动物源性传染病专业□16.06蠕虫病专业□12.口腔科□16.99其他□12.01口腔内科专业□12.02口腔颌面外科专业□17.结核病科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□18.地方病科□12.05口腔预防保健专业□12.99其他□19.肿瘤科13代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□13.皮肤科□20.急诊医学科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□21.康复医学科□13.99其他□22.运动医学科□23.职业病科□32.09介入放射学专业□23.01职

8、业中毒专业□32.10放射治疗专业□23.02尘肺专业□32.99其他□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□50.中医科□23.05职业健康监护专业□50.01内科专业□23.99其他□50.02外科专业□50.03妇产科专业□24.临终关怀科□50.04儿科专