民勤县某某医院病历(流行性腮腺炎-某某X.男.12岁)

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1、实用入院记录姓名xxx住址大坝乡王谋村六社性别女入院时间2012/12/10/09:30年龄12岁　记录时间2012/12/10/17:00民族汉病史叙述者患儿母亲籍贯甘肃民勤可靠程度可靠主诉：双侧耳周肿痛4天。现病史：患儿于入院前4天无明显诱因出现双侧耳周肿胀，局部疼痛，咀嚼食物时疼痛加重，无头痛、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症，曾到附近私人诊所诊治，给“双黄连、病毒唑”等药静滴，“板蓝根颗粒”等药口服，效果欠佳，双侧耳周仍肿痛，故今日来我院门诊就诊，为进一步确诊及系统治疗，门诊以“流行性腮腺炎”收住入院。患儿自发病以来精神差，食欲不振，大小便无异常，夜间睡眠欠佳，体重无增减。既往史：

2、否认肝炎、结核等各种急慢性传染病史。否认手术及外伤史。否认药物、食物过敏史。个人史：平素体健，系第1胎、第1产，足月顺产，新法接生，其母在孕期健康。出生时哭声响亮，无产伤及窒息史，出生后母乳喂养，5月添加辅食，8月断母乳，体格发育正常，智力发育如正常同龄儿。预防接种按计划免疫程序进行。家族史：父母体健，非近亲婚配。否认有癫痫病史，否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。文档实用体格检查T：36.0℃P：90次/分R：24次/分BP：110/80mmHgW：45.0kg发育正常，营养中等，意识清，精神差，面色如常，面部变形。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，头颅如常，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无

3、充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3×3mm，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，无鼻翼扇动，口唇干裂，双侧腮腺管口红肿，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双侧腮腺部可见一肿块（右侧为甚），以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，有触痛，其周围可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸动度均等，叩诊两肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心尖搏动无弥散，触诊无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，听诊心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣

4、膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触之腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，叩诊腹部呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常。肛门及外生殖器正常，神经系统检查：腹壁反射存在，双侧巴氏征阴性，布氏征、克氏征阴性。实验室及特殊检查暂无入院诊断：文档实用1.流行性腮腺炎2.颌下淋巴结炎3.颌下腺炎医师签名：首次病程记录2012/12/10/10:00患儿，XXX，女，12岁，系民勤县大坝乡王谋村六社人，因“双侧耳周肿痛4天。”入院。患儿于入院前4天无明显诱因出现双侧耳周肿胀，局部疼痛，咀嚼食物时疼痛加重，无头痛、发热、恶

5、心、呕吐、腹痛、腹泻等症，曾到附近私人诊所诊治，给“双黄连、病毒唑”等药静滴，“板蓝根颗粒”等药口服，效果欠佳，双侧耳周仍肿痛，故今日来我院门诊就诊，为进一步确诊及系统治疗，门诊以“流行性腮腺炎”收住入院。文档实用入院查体：T：36.0℃P：90次/分R：24次/分BP：110/80mmHgW：45kg发育正常，营养中等，意识清，精神差，面部变形。五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3×3mm，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部无充血。双侧腮腺部可见一肿块（右侧为甚），以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，有触痛，其周围可触及多个大小不

6、等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常。肛门及外生殖器正常，神经系统检查：腹壁反射存在，双侧巴彬氏征阴性。初步诊断：1.流行性腮腺炎2.颌下淋巴结炎3.颌下腺炎诊断依据：（一）流行性腮腺炎1.双侧耳周肿痛4天；2.查体：精神差，面部变形，双侧腮腺部可见一肿块，以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感；3.患儿系12岁女童，近期就读小学有腮腺炎流行；文档实用（二）颌下淋巴结炎1.双侧耳周肿

7、痛4天；2.查体：精神差，面部变形；双侧颌下可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清。（三）颌下腺炎1.双侧耳周肿痛4天；2.查体：双侧颌下腺肿大，有触痛。鉴别诊断：1.化脓性腮腺炎:多由金黄色葡萄球菌所致，仅限于一侧，局部红、肿、热、痛明显，有脓肿形成时可有波动，挤压时腮腺管口流出脓液，血白细胞总数及中性粒细胞均增高。该患儿双侧腮腺肿大，局部肿、热、痛，不排外化脓性腮腺炎的可能，待入院后血常规化验以协诊；2.症状性腮腺