苏州工业园区众创空间申报书

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1、苏州工业园区众创空间申报书众创空间名称：运营主体名称：(盖章)建设主体名称：联系人：联系电话：填报日期：苏州工业园区科技和信息化局2019年9月制填报说明1.申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写，并按要求提供相应的附件材料，按序装订成册，加盖公章，同时报送电子版。2.众创空间类型包括：综合型众创空间和专业化众创空间。其中，专业化众创空间产业聚集度应达50%（含）以上。3.专业化众创空间所属领域从以下分类中选择：（1）生物医药与医疗器械（2）纳米技术应用（3）人工智能（4）电子信息（5）先进制造（6）航空航天（7）现代交通（8

2、）新材料（9）新能源与节能（10）环境保护（11）地球、空间与海洋（12）核应用技术（13）现代农业（14）文化创意（15）其他4.相关指标解释（1）对于年协议入驻、年注册企业等指标的填报口径，按申报截止日期向前推一年内的数据填报；（2）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式；（3）获得投融资的创业企业数量：指获得众创空间自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于众创空间自有或合作的孵化基金投资；（4）种子资金或投资基金实际投资项目数：仅局限于众创空间自有或合作的孵化基金投资

3、的项目数。2019年苏州工业园区众创空间申报表众创空间名称运营机构名称统一社会信用代码注册时间运营时间法人代表注册资金（万元）机构性质事业单位□国有企业□民营企业□其他□注册地址类型专业□综合□所属领域（仅专业化众创空间填写）负责人职务联系电话联系人联系电话邮箱通讯地址众创空间地址众创空间场地总面积（㎡）其中办公场地面积（㎡）创业工位数量（个）公共服务场地面积（㎡）提供的创业工位和公共服务场地面积占众创空间总面积的比例专职人员数专兼职导师数专职人兼职人在孵创业团队（个人）、企业数量在孵企业数年入驻创业团队和企业数量年新增注册企业数种子资

4、金或投资基金额度（万元）投资项目数获得融资企业数年组织活动次数总体概述：运营主体及建设主体介绍，运营主体与建设主体之间互动机制；创业团队和企业的入驻评估、毕业与退出机制等运营管理制度介绍，众创空间盈利模式介绍等。服务能力介绍：包括孵化场地、管理团队、创业导师队伍等方面的建设及服务情况，其他服务模式介绍等。服务成效介绍：包括集聚创新创业者情况、提供技术创新服务情况、组织融资对接情况、开展创业教育培训情况、举办创新创业活动情况、整合利用国际创新资源情况等。投融资情况介绍：天使投资（种子）基金（资金）设立及使用情况，投资案例等。众创空间成功孵

5、化案例（重点介绍众创空间通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况，至少提供1个案例）众创空间下一步的发展思路、目标及措施填报单位承诺：本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。单位负责人(签章)单位(签章)2019年月日附件：1.运营资质相关文件2.孵化场地情况表3.孵化资金情况表4.众创空间专职人员情况表5.创业导师情况表6.专业技术服务情况表（专业化众创空间必填）7.在孵企业、创业团队（个人）情况汇总表8.创业团队转化为企业情况汇总表附件1运营资质相关文件1、运营机构法人营业执照复印件；2、众创

6、空间正式运营时间的相关证明材料；3、众创空间运营机构设置与职能的相关文件复印件；4、众创空间创业团队和企业入驻条件及毕业条件的相关文件复印件。附件2孵化场地情况表场地地址场地总面积（㎡）其中（㎡）产权情况（是/否）入驻创业团队及企业使用面积公共服务场地面积其他面积自有产权受托管理租赁须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件。2.受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。3.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。附件3孵化资金情况表孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）须附：1.孵化资金成立文件或合

7、作建立相关合同文件复印件；2.孵化资金实际投资项目证明材料，须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。附件4众创空间专职人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况须附：1.运营主体公司与专职人员签订的有效劳动协议复印件；2.运营主体公司为专职人员缴纳社保的相关证明材料；3.专职人员具备专业服务能力的相关证明材料。附件5创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注（专职/兼职）须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等

8、材料。附件6专业化服务情况表（专业化众创空间必填）序号专业化服务内容建设投资金额（万元）投入运营时间(年月)服务领域须附：1.专业化研究开发和产业化的主要仪器、设施等的清单及用途；2.开放式的互联网线上平台