保健食品备案申请书

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1、填写说明1、本书由申请者填写后交食品药品监督管理局保健品化妆品监管科。保健食品经营备案申请书2、申请书及申报材料均为一式二份，均由行政机关留存，申请人如需要保留，需自行备份。3、除原件外，应用A4纸打印或复印，不得使用传真纸。4、外文资料应有中文译文。5、除检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页单独编写页码，每页加盖公章。如单位未取得公章，则需要在每页材料上注明单位全称，并加盖法人名章。6、申报图纸须有平面布局的功能、尺寸、设施等文字标注。7、“申请备案项目”填写申请的经营范围和种类。申请单位8、“单位名称”应按照工商预留或核准的名称填写，“单位地址”应按照房屋产

2、权证明的地址填写。申请日期9、表格填写可以用电脑打印或者用钢笔或碳素笔填写，字迹工整、内容准确，签字名字清楚，不得使用涂改液涂改，不得空项，空格处“无”字填写。松原市食品药品监督管理局申请材料：申请单位经济性质□1、企业名称预先核准通知书（复印件）或营业执照（复印件）；□2、法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件）；法人代表单位负责人□3、地形图（或地理位置图）、总平面图；□4、经营场所、场地平面布局图；单位地址单位电话□5、食品安全管理人员身份证明（复印件）、学历证明（复印件）、健康体检合格证明（复印件），经营人员健康体检合格证明（复

3、印件）；营业面积邮编□6、食品安全管理制度；□7、房屋产权证明或房屋租赁协议（复印件）；职工人数体检人数□8、委托申报的，应提供授权委托书。联系人及电话原许可证号申请备案项目：经办人审查意见受理日期□批准□不予批准备案项目：年月日受理人员：审查人员：年月日申请人保证书复核意见：本申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，负责人签字：如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后年月日果。审批意见：局领导签字：年月日法定代表人（签字）：申请人（盖章）：批件发放日期：年月日年月日年月日备案编号：