第十五章肝功能不全

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1、第十五章肝功能不全余靖一、肝功能不全（hepaticinsufficiency）当各种致肝损伤因素使肝细胞发生严重损害，使肝细胞代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合症，此种综合症被称为肝功能不全。肝炎病毒：化学性致病物质：酒精遗传因素：:酒精性肝病乙肝,丙肝肝豆状核变性致肝损伤因素药物、工业毒物二、肝功能衰竭(hepaticfailure）一般是指肝功能不全的晚期阶段。肝功能衰竭的临床主要表现是肝性脑病与肾功能衰竭（肝肾综合征）,患者几乎都以肝性脑病而告终。三、肝性脑病（hepaticence

2、phalopathy）肝性脑病是继发于严重肝病的一组神经精神综合征。一期：轻度的性格和行为改变：二期：精神错乱、睡眠障碍和行为失常三期：精神错乱加重，嗜睡；四期：意识丧失，进入昏迷状态。肝性脑病肝昏迷肝昏迷多半是肝性脑病的最后阶段；肝性脑病不一定都发生肝昏迷：如慢性门脉性肝硬化（一）肝性脑病的发生机制假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说综合学说GABA学说氨中毒学说1.氨中毒学说基本观点：肝功能严重受损时，可从多个方面引起血氨水平升高。增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。（ammoniaintoxicationhypothesis）⑴肝性脑病与

3、血氨水平有密切关系：80－90％的肝性脑病的病人，有血氨升高。肝硬化病人在血氨升高时，可发生与肝性脑病类似的症状和体征，有时血氨增高与神经精神症状严重程度相平行。血氨水平下降后，病人病情有所好转。给动物注入氨化铵可引起中枢神经系统机能障碍。氨基酸脱氨基肾小管上皮细胞产生肠道内形成氨与谷氨酸合成谷氨酰胺在肝脏形成尿素以铵盐形式随尿排出血氨100g％生成清除清除生成生理情况氨的生成与清除生成清除肝性脑病氨的清除—鸟氨酸循环NH32ATPCO2氨基甲酰磷酸2ADP+Pi-H2O-H2OAMPNH3ATPH2O尿素鸟氨酸精氨酸瓜氨酸⑵氨的清除不足的原因:肝内酶系统受损害

4、ATP供给不足门体侧支循环形成⑶氨生成过多的原因：肠道产氨增多肾生成的氨向血液弥散增多肌肉产氨增多①肠道产氨增多：A.肠道细菌合成释放的酶增多—肝功能发生障碍常使消化吸收功能减弱，为肠道细菌生长繁殖创造了条件；B.肠腔内产氨的原料增多—a.肝功能衰竭患者常伴上消化道出血，血液蛋白质在肠道聚集b.肝硬变晚期可因合并肾功能障碍而发生氮质血症，弥散至胃肠道的尿素大增。。肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞肾小管管腔NH3+H+NH4+H+（水溶性）CO2+H2O碳酸酐酶H2CO3HHCO3+-（脂溶性）NH3NH3NH4+随尿排出入血NH3的去向与小管液的pH密切相关乙酰唑胺②

5、肠道中氨的吸收与肠道的Ph也有密切关系：A.肠道pH较低时，NH3与H+结合成不被吸收的NH4+而随粪便排出体外。B.肠腔内pH降至5.0时，不但不再从肠腔吸收氨，反而可向肠道内排氨，称此情况为酸透析。C.临床上应用乳果糖治疗，就是根据酸透析原理。⑷氨对脑组织的毒性作用：干扰脑组织的能量代谢使脑内神经递质发生改变神经细胞膜的抑制作用刺激大脑边缘系统磷酸果糖激酶草酰乙酸-酮戊二酸琥珀酸柠檬酸谷氨酸+NH3NADHNAD谷氨酰胺NH3ATP-氨基丁酸NADHNAD丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH胆碱+乙酰胆碱乳酸6-磷酸葡萄糖葡萄糖谷氨酸脱羧酶丙酮酸脱氢酶3

6、61245789⑸氨中毒学说存在的问题：肝性脑病患者约有20%血氨是正常的；部分患者是否发生昏迷与血氨浓度无关：脑耗氧量减少究竟是昏迷的原因还是结果。⒉假性神经递质学说（falseneurotransmitterhypothesis）基本观点：肝性昏迷的发生是由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。⑴脑干网状结构中的神经递质:乙酰胆碱单胺类（去甲肾上腺素、多巴胺）氨基酸类（GABA、天门冬氨酸、谷氨酸）①结构兴奋性NT（Ach、NE、多巴胺、天门冬氨酸、谷氨酸）抑制性NT（GABA、谷氨酰

7、胺）②作用⑵假性神经递质（falseneurotransmitterFNT）一些物质与正常真性神经递质有着相似的化学结构，因此，它们可被脑干网状结构中的神经元摄取，并贮存在突触小体的囊泡中，即这些物质可取代真性神经递质而被神经元摄取、贮存和释放，但它们的生理效应远较真性神经递质弱。将这些在结构上与真性神经递质相似，但不能完成真性神经递质功能的物质称为假性神经递质。HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOHOCH2CH2NH2CHOHCH2NH2HO去甲肾上腺素苯乙醇胺多巴胺羟苯乙醇胺⑶真性神经递质与假性神经递质结构比较TF单胺氧化酶门静脉门静脉苯丙氨