心血管病常见用药误区（3）

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1、心血管病常见用药误区（3）—用药配伍不当，治疗效率低下中国协和医科大学中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin举例1：用药配伍不当病例摘要：男，45岁，职员。高血压5年，最高血压180/120mmHg正服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg,Bid。血压忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范围；心超示左心室肥厚:IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.7mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。调整药物治疗：阿司匹林100

2、mg，Qd；替米沙坦（美卡素）80mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；硝苯地平缓释片10mg,Bid。2周后血压在130-120/80-70mmHg范围，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.9mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦--最长效的ARB、疗效24小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代谢。近年，沙坦（ARB）类药物对心衰

3、、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。但是，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。病例分析与点评：（3）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释片，三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此一般情况下，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化

4、特点配伍出新的复方。病例分析与点评：（4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的疗效较差。可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？病例分析与点评：（5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007年中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。病例分析

5、与点评：（6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。举例2：治疗效率低下病例摘要：男75岁高血压30年，最高BP190/110mmHg,吸烟30余年、已戒15年,正服“复降片”2片Bid，间断服吉非贝齐0.6Bid。体检：BP160/60mmHg、HR92次/分，BMI20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L),TG260mg/dL(2.0mmol/L),H

6、DL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。诊断：高血压3级（中危患者）血脂异常（中危患者），混合型调整治疗：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，比索洛尔（康忻）2.5mgQd。4周后，血压150/60mmHg，HR72次/分；血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)。病例分析与点评（1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（<3.1mmol/L），其次使TG和HDL-C

7、均同时达标。病例分析与点评（2）使血压接近达标(150/60mmHg)，尤其对高龄老年、低压较低、且属中危患者；故血压也基本达标。（3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。病例分析与点评（4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤高龄病人还应注意长期安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。（5）长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括：氟伐他汀40mgQn，血脂康0.6Bid(Qn)，普伐他汀20-40mgQn。病例分析与点评（6）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。可见，调药以前的处方，除了针

8、对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少、效益较低。病例分析