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1、争鸣:关于抗乙肝病毒治疗的几个问题许倩在乙型川:炎的抗病毒治疗领域一直存在许多争论,也止是因为冇着争论，促牛-了更多研究，从而促使这一领域不断发展。《屮国医学论坛报》一直力求搭建齐学科学术争鸣的平台，《消化周刊》创刊以來，亦延续了我们既往的办报风格。在此我们征集了3个有关抗乙肝病毒治疗的问题，并采访多位学者，摘取部分专家回答，期望读者能从中获益，并欢迎发表不同见解，通过发送email到digcstion@cmt.com.cn,参与到讨论中来。问题1核芹（酸）类似物抗病毒治疗期间,24周时没冇获得满
2、意病毒学应答，是否应改变治疗方案?如何看待治疗路线图的临床价值和不足之处？问题2如何看待联合治疗作为初始治疗?干扰素与核昔（酸）类似物联合治疗的而景如何？王豪北京人学人民医院年12周或48周时进行评价。问题3在口常临床实践中,HBeAg定量检测彳"可意义和不足Z处？1.应川核昔（酸）类似物抗乙川:病毒治疗24周，如果没冇获得满意的病毒学应答，则可考虑更,但不是绝对的，因为还应考虑其他因素，包括所使用药物的不同及患者的个体情况，比如•抗乙川:病毒治疗路线图并不是一个新的概念。每位临床医牛在给乙肝患者
3、用药Z前,都会想到患者如果出现应答或无应答，下一步应该怎么办，其实，这种思路就是路线图。各种药物的治疗路线图可能有所不同,有待更多循证I矢学证据支持。2.冃前来看，将联合治疗作为初始治疗缺乏循证医学证据。联合抗病毒治疗的B的应该包括两个方面，其一为提高有效率，其二为降低耐药率。目前的联合治疗只能达到其中-个目标，即降低耐药率,而疗效没有明显增加。此外，联合治疗还存在增加费用的问题。如果费用至少增加1倍,而仅仅获得了降低耐药率的效果,其成本-效益比显然过高。理论上讲，干扰素与核U（酸）类似物联合治疗
4、有可能増加疗效，因为网种药物的作川机制不同，干扰素有明显的免疫调节作用，核廿（酸）类似物直接抑制病毒复制，二者协同可能获得更好的疗效,但这仅仅是理论上的假设。既往应用聚乙二醇干扰素和拉米夫定联合抗乙肝病毒治疗的研究，结果显示仅降低了拉米夫定的耐药率，疗效并不增加。当然，这项试验屮拉米夫定治疗1年就停用的设计不太合理。此后，就干扰素与核背（酸）类药物的联合治疗，许多洋者以不同组合和方案进行了研究，比较一致的结果仍是降低了耐药率，至于是否增加疗效，各家报告不一,还有待进一步研究。1.HBeAg转阴和血
5、清转换可提示宿主免疫应答情况。通常在抗病毒治疗过程屮,HBVDNA和转氨稱水平均作为主要观察指标，但都不能巨接反映机体免疫反应的情况，也就是说，即使IIBVDA转阴和（或）转氨酶降至止常，仍可能没冇达到免疫控制，在这种情况下停药后的复发率是非常高的。伴随HBVDNA转阴时发生的HBeAg转阴或血清转换，往往提示免疫功能的增强和免疫控制的出现，这就意味着即使停用核背（酸）类似物，机体仍可能依靠自身的免疫功能持久控制病毒复制。因此如果密切监测HBeAg滴度的变化,就有可能间接观察机体免疫状态的变化,
6、对于决处下一步的治疗十分重要。十岩岩北京大学第一医院但是,临床工作中的实际问题是，由于进IIHBeAg定量检测价格相对昂贵，皋层医院不能普遍开展，而国产试剂不稳定，I大I此限制了HBeAg定量检测的临床应用。1.在临床工作中，制定和修改治疗方案都应有比较可靠的依据。在应用核昔类似物抗病毒治疗期间，如果24周未能获得满意的病毒学应答，是否改变原治疗方案,应从以下儿个方面考虑:①患者服药的依从性是否良好。②应界定"满意的病毒学应答”的标准，现冇的文献多采用治疗后如HBVDNA<103copies/ml
7、为满意的病毒学应答，但nJ能还不够全面。③原治疗方案屮的药物是否影■响继续治疗的方案。如果原治疗药物为阿德福韦，川拔1年后,再对疗效进行判断并对治疗方案进行修改比较恰当。④如何调整治疗方案，忖前尚缺乏具有循证医学价值的临床试验结果进行指导。根据临床经验，可试加用具有不同耐药位点的药物。抗乙肝病毒治疗路线图的临床价值，有待全面证实。已发表的支持治疗路线图的临床试验结论，主要來自中国大陆以外的国家和地区，而中国人陆乙肝病毒基因型、患者的免疫状态及病程等特点与其他国家和地区是有一定差别的，因此,已经发表
8、文献中的结论是否适用于所有患者，尚不能得出完整结论，还有许多工作等待我们去完成。1.在抗病毒治疗中，当病毒发牛变异（尤其是YMDD变界）时，联合治疗的疗效优于单药治疗,这种观点已有肯定的研究证据。对于初治患者，联合治疗是否优丁•单药治疗，许多相关研究止在进行。H前的研究结果提示，与单药治疗相比，联合治疗主要优势在于耐药发生率降低。如果随着临床试验时间的延长，联合治疗不仅降低耐药发生率,还可提高疗效，则应重新审视联合治疗的价值。虽然11前的研究多提示联合治疗优于单药治疗，主张推荐联合
