东莞09年3月6日课件.PPT

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1、严重急危重病例救治中热点、疑点、难点的分析景炳文中国人民解放军急救医学中心上海市长征医院急救科上海市创伤急救中心急诊和ICU救治中,疑点,难点,热点问题很多,这些问题之间纵横交叉,矛盾重重,观点不一,救治难度很大.笔者提出在救治过程中,要有整体性,主次性,动态性,及时性和预见性,现提出以下问题,与同道们商榷.早在第一、二次世界大战时人们注意休克与急性肾功能衰竭的防治，尔后在平战时多发伤、复合伤危重病患者常首先发生ARDS（成人呼吸窘迫综合征），接踵而来心、肾、肝、消化道、脑和造血等器官衰竭，故在七十年代提出多器官衰竭(Mult

2、ipleorganfailure，MOF)概念，亦称“70年代综合征”（70′SSydrome），并进行临床和基础研究。脂肪栓塞综合征案例1救治成功李某，男，39岁。2005年11月11日6时车祸致右股骨、右胫腓骨粉碎性骨折。同日17时入镇江解放军359医院ICU。14日下午16时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，呼吸频率渐升至60次／分左右，经皮SO2渐降到60％。心率130~140次／分。血压75/40mmHg。急诊床边胸片示“暴风雪样”改变，CT示两肺弥漫性浸润改变（详见图片）。下肢长骨骨折，脂肪栓塞综合征，ARDS救治中股

3、骨骨折肼腓骨折肺暴风雪改变ARDS血气：PaO2：45mmHg，PaCO2：56mmHg。pH7.15，为急性脂肪肺栓塞引起严重低氧血症。行气管切开、机械通气，潮气量420，PEEP18cmH2O，氧浓度90％，甲强龙120mg，每6小时1次，静滴、多巴胺维持血压，但病情仍难以控制脂肪栓塞综合征的肺部CT表现脂肪栓塞综合征的肺部CT表现脂肪栓塞综合征的肺部CT表现笔者会诊后加用乌司他丁，30万U，每6小时1次。白蛋白20g+速尿20mg，每8小时1次，快速滴入。经上处理，经皮SO2升至95%。血气分析：PaO2：67mmHg，

4、PaCO2：64mmHg。pH7.27。自主呼吸35次／分。有血性气道分泌物。心率120次／分，血压112~150/60~90mmHg。加大甲强龙至280mg，每6小时1次，乌司他丁60万，每6小时1次。白蛋白20g+速尿40mg，每6小时1次。其它治疗不变。肺改变，呼吸功能恢复17日病情改善并渐稳定。氧合改善并渐趋于正常。12月2日，完成骨科内固定术，病情稳定，康复出院。案例2心肺骤停死亡陈某，女，35岁，于2008年3月24日20：30骑助动车与一辆大客车相撞，当即昏迷。送医院后45分钟后清醒，脑功能良好，头颅CT少量出血

5、，脑肿胀；胸有左肺挫伤，无肋骨骨折和血气胸；腹腔无异常损害；右股骨和胫腓骨粉碎性骨折。36小时后，出现呼吸困难、意识模糊、昏迷。行气管插管呼吸机支持：吸氧浓度达100％、动脉血氧分压45mmHg；胸腹皮肤出现粉红色出血点。经专家会诊一致意见：为脂肪栓塞综合征（肺脑等）。深昏迷，一切反射消失，无自主呼吸；瞳孔散大、固定，无对光反应；需间羟胺维持，考虑脑死亡；同时出现尿崩（12h尿量4000ml）。已无抢救价值。笔者于27日晚达到浙江海盐人民医院会诊抢救。4天后，临床出现“接近脑死亡状态”，深昏迷，瞳孔散大固定，对光反应消失，一切

6、病理和生理反射消失，无自主呼吸，脑CT出现严重的弥漫性肿胀，沟回消失，脑室看不清，脑干严重受压。治疗方案大剂量纳络酮40mg/d(0.4mg×100支)大剂量乌司他丁100万u，q4h（当天晚上使用400万u）地塞米松5mg，q2h，气道内给予甘露醇125ml，q12h；白蛋白20g（快速滴注），q12h交替进行（由于出现尿崩，12h小便达4000ml，故没有用速尿）亚低温治疗，使用冰毯降温补充钾镁等，并进行GIK治疗等普通肝素50mg/d12h以后生命体征稳定，呼吸机给氧浓度降到50％，对疼痛出现反应（脊髓反射）。并行CT检

7、查，发现脑肿胀明显有弥散性的栓塞灶，考虑脂肪栓塞所致。后续治疗继续进行……图为创伤后第5天肺部脂肪栓塞CT。受伤36小时后，突然呼吸困难，低氧血症进行性加重，氧分压在纯氧的支持下仅达到45mmHg，深昏迷，为长骨骨折并发严重脂肪栓塞综合征。案例3漏诊李某，男，72岁，2008年7月15日摔跤后，送入浙江舟山市人民医院，X光摄片确诊股骨颈骨折，家属又转送到伤骨科医院医治。在搬运中，病人发生昏迷，呼吸困难，又转回市人民医院ICU。昏迷未能确诊，经本院和杭州专家会诊，病因不明，怀疑缺氧性脑病，治疗效果不佳。笔者会诊，根据病史和CT的

8、表现：应确诊为脂肪栓塞综合征，经肝素抗凝、低右丹参活血化瘀、GIK及乌司他丁等治疗，逐渐好转，意识转清，转入上海长征医院手术治疗，痊愈出院。本例未用糖皮质激素。脂肪栓塞综合征一旦诊断明确，治疗得当，救治成功率很高。笔者在近50例的救治中，仅死亡一例。[讨论]脂肪栓塞综合征的早