附表1集中式供水单位监督检查表（一）

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1、附表1.集中式供水单位监督检查表（一）标准编码：□□口□□口一、基本情况供水单位名称：投入使用时间：□口□□年/□□月地址：省（自治区、直辖市）市（地）区（县、旗）联系人：联系电话：邮编：类别：□设市城市市政水厂□县级政府所在地城镇市政水厂□设市城市企业自建水厂□设市城市学校自建水厂□其他（请注明）职工总人数：□口□□人供、管水人员数：□口□□人设计供水能力：□□□・□□万吨/日实际供水能力：□□□.□□万吨/日供水人口：□□□・□□万人二、水源基本情况水源类型：□江河，水源水水质分级：□级□湖泊，水源水水质分级：□级□水库，水源水水质分级：

2、□级□深层地下水，水源水水质分级：□级□浅层地下水，水源水水质分级：□级□其他（请注明）水源水水质分级：□级取水点周围水源防护是否符合要求：是口否口，主要问题：取水点防护范围内污染源：□有，主要污染源有：□无三、水处理工艺水净化设施：□具有且正常运转□具有但未使用或不能正常使用□不具有水处理工艺：□混凝沉淀□过滤□消毒□预氧化□活性炭□膜处理□除臭□除氟□除神□除铁□除猛□其他（请注明）化学水处理剂投加方式：□机械投加□人工投加□机械+人工投加水消毒设施：□具有且正常运转□具有但未使用或不能正常使用□不具有消毒剂投加方式：□机械投加□人工投加

3、□机械+人工投加消毒剂：□液氯□漂白粉□氯胺□次氯酸钠□二氧化氯□臭氧□其他（请注明）四、卫生管理情况是否持有卫生许可证：□是□否新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目口□项，其中，经过卫生审查验收□□项专兼职卫生管理人员：专职□□口人，兼职□□人是否具有水污染事件防范措施：□是，主要有：□否供管水人员健康合格证明：应持证□□口人，实际持证口□□人供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证□□口人，实际持证口□□人健康相关产品卫生许可批件：输配水设备使用口□种，其中，持有批件的□□种管网防护材料使用口□种，其中，持有批件的□□种水处理器使用□

4、口种，其中，持有批件的□□种水处理材料使用口□种，其中，持有批件的□□种化学水处理剂使用□口种，其中，持有批件的□□种消毒产品使用□□种，其中，持有批件的□□种水污染事件：污染性质：2003年至2008年，生物性□□次，化学性□□次，其他□□次污染环节：2003年至2008年，水源水□口次，水厂口□次，管网□□次五、水质检测情况水质检验室：□具有且正常运转□具有但未使用或不能正常使用□不具有水质检验设备是否满足检验工作要求：□是□否水质检验仪器设备计量检定：应检定□□口件，实际检定口□□件水质检验人员：高级职称口□人，中级职称口□人，初级职称

5、口□人，无职称□□人是否具有日常水质检测记录或报告：□是□否是否按规定向当地卫生行政部门报送水质监测资料：□是□否被监督单位签字：检查人员签字：、检查时间：□口□□年/□□月/□□日实验室名称：白身检测口委托检测口序号指标检测能力（具备~~1,不具备-0）出厂水检测项目及频率（选择相应的检测项目划J）日检测月检测双月检测季检测半年检测1色度2浑浊度3臭和味4肉眼可见物5pH值6铝7铁8猛9铜10锌11氯化物12硫酸盐13溶解性总固体14总硬度15耗氧量16挥发酚类17阴离子锹海細18神19镉20絡（六价）21铅22汞23硒24氟化物25氟化物

6、26硝酸盐氮27三氯甲烷28四氯化碳29澳酸盐30甲醛31亚氯酸盐32氯酸盐33游离余氯34氯胺35二氧化氯36臭氧37菌落总数38总大肠菌群序号指标检测能力（具备-1,不具备-0）出厂水检测项目及频率（选择相应的检测项目划J）日检测月检测双月检测季检测半年检测39耐热大肠菌群40大肠埃希氏菌41总Ct放射性42总0放射性43贾第鞭毛虫44隐也子虫4546钦47皱48硼49钮5051银5253氯化氤54一氯二澳甲烷55二氯一澳甲烷56二氯乙酸571,2-二氯乙烷58二氯甲烷591,1,1-三氯乙烷60三氯乙酸61三氯乙醛622,4,6-三氯酚

7、63三澳甲烷64七氯65马拉硫磷66五氯酚67亠亠亠八八八68六氯苯69乐果70对硫磷71灭草松72甲基对硫磷73百菌清74咲喃丹75林丹76毒死婢77草甘麟78敌敌畏序号指标检测能力（具备T,不具备-0）出厂水检测项目及频率（选择相应的检测项目划V）日检测月检测双月检测季检测半年检测79莠去津80澳氧菊酯812,4-滴82滴滴涕83乙苯84二甲苯851,—二氯乙烯861,2-二氯乙烯871,2-二氯苯881,4-二氯苯89三氯乙烯90三氯苯91六氯丁二烯92丙烯酰胺93四氯乙烯94甲苯95邻苯二甲酸二（2-乙基已基）酯96环氧氯丙烷97苯9

8、8苯乙烯99苯并（a）盹100氯乙烯101氯苯102微囊藻毒素103氨氮104硫化物105钠106三卤甲烷（*为计算值，无需填写）——————合计被监督单位签字：检