临床诊疗指南之呼吸病学

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1、第三章慢性阻塞性肺疾病第一节慢性支气管炎【概述】慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床出现有咳嗽、咳痰或喘息等症状，每年持续3个月，连续2年或更长，肺功能止常，并应除外其他已知原因的慢性咳嗽。木病是一种常见病、多发病，随年龄增长，患病率增高，50岁以上的患病率高达15%或更多。本病流行与慢性刺激（主要是吸烟、刺激性烟雾、有害粉尘、大气污染等），感染病毒、支原体、细菌等及过敏因素，气候变化等密切相关。【临床衣现】1.起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。2.常在寒冷季节发病。3.临床上出现以咳嗽、咳痰为主的症

2、状，尤以晨起为著，痰是白色黏液泡沫状，或黏稠咳出。急性呼吸道感染时，症状加剧，痰量增多，黏稠度增加或为黄色脓性、偶有痰中带血。4.可出现过敏现象而发生喘息。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。5•慢性支气管炎早期多无体征，或在肺底部闻及干、湿性啰音；有喘息症状者可在小范围内出现轻度喙鸣音。长期发作者可有肺气肿体征。6.X线征象单纯型慢性支气管炎X线检查阴性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈现素条状；合并支气管周国炎时可有斑点阴影重叠其上。【诊断要点】1.临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病Z少3个月，并连续2年或以上者。2.如每年

3、发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。3.排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。临床分型与分期1.单纯型符合慢性支气管炎诊断标准，具有反复咳嗽、咳痰两项症状。2.喘息型符合慢性支气管炎诊断标准，除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，并经常伴有或多次出现哮鸣咅。【鉴别诊断】1.支气管扩张有咳嗽、反复大量咳脓痰，或较多的反复咯血症状；两肺下部可闻及湿啰音；胸部X线检查下野支气管纹理增粗、紊乱、卷发状阴影；支气管碘汕造影示柱状或囊状支气管扩张。2.肺癌多发生

4、在40岁以上男性，长期吸烟者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰，常有痰屮带血或慢性咳嗽有性质改变者，反复阻塞性肺炎，经抗生索治疗未能完全消散者，痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。3.支气管哮喘起病年龄轻，常有家族或个人过敏性病史；以发作性哮喘为特征；发作吋两肺满布哮鸣音，缓解后可毫无症状；以咳嗽为主耍症状的支气管哮喘病例，在1个月时期中可无喘息或哮鸣咅。4•肺间质纤维化慢性临床经过的肺间质纤维化开始阶段只是咳嗽、咳痰、偶感气短，胸部下后侧可闻及爆裂音，杵状指，血气分析示动脉血氧分压下降。5•肺结核常伴有低热、无力、盗汗、咯血、消瘦等症状，痰结核菌涂片及胸部X线检查，可明确

5、诊断。6.心脏病因肺瘀血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多；病史中有心悸、气短、下肢水肿、心脏杂音等征象；体格检查、X线胸片、心电图和超声心动图检查可协助诊断。【治疗方案】1•预防措施戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高抗病能力。2.急性发作期和慢性迁延期的治疗控制感染和祛痰、镇咳为主；伴喘息时,加用解痉平喘药物。(1)抗感染治疗：一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。町选用B■内酰胺类/B■内酰胺酶抑制剂、第二代头抱菌素、大环内酯类或嗪诺酮类。如阿莫西林2〜4g/d,分3〜4次口服；氨节西林2〜4g/d,分4次口服；头鞄氨节2〜4g/d或头他拉定

6、1〜2g/d,分4次口服；头他咲辛lg/d或头抱克洛750mg/d,分3次口服。抗菌治疗疗程一般7〜10天，反复感染病例适当延长。经治疗3天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生索。严重感染时，可选用氨节西林、环内沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静脉滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药。(1)祛痰镇咳给药：可给盐酸氨視索30mg,或化痰片500mg,3次/H口服。澳C新、复方廿草合剂等均有一定祛痰作用。当痰黏稠咳出时可用超声雾化吸人氨漠索，以稀释气道内分泌物。干咳或刺激性咳嗽为主吋，可选用喷托维林25mg3次/日、右美沙芬30mg,3次/日等

7、。慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排岀，而使病情加重。(2)解痉平喘药:如具有喘息症状可选用解痉平喘药物，如氨茶碱0」〜0.2g,3次/日口服；丙卡特罗50哑，2次/日口服；多索茶碱O.lg,2次/日口服。也可应用界丙托溟胺(漠化界内托品)气雾剂及沙丁胺醇、特布他林气雾剂等吸人治疗。2.缓解期治疗主耍是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸人，叮减轻气道和肺的异常炎症反应。采用气管炎菌苗，在发作季节前开始应用，每周皮下注射一次，