金匮肾气丸治疗消渴病机理新探

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1、金匮肾气丸治疗消渴病机理新探金匮肾气丸方义新探金匮肾气丸原方剂量为：干地黄八两，山药、山茱萸各四两，泽泻、丹皮、茯苓各三两，桂枝、炮附子各一两，在《金匮耍略》屮其对小便异常的主治有三：在《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》中云“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”在《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》中云：“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”在《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治》屮云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”就其主治症状而言，小便不利和小

2、便反多均可用之，似乎令人费解，但是通过分析其病机就会知道，二者同属肾气亏虚，不能气化，水液运行障碍所致，是异病同治的经典病例。其药物组成及配伍原则恰是针对此病机，故疗效确切。方中以干地黄为君，重在滋阴补肾，补益先天之本。山药健脾益气，针对后天之本；山茱萸味酸，遵循《金匮要略》中“夫肝之病，补用酸”的原则，补肝之功尤著。君臣药相合，先天后天之木同时补益，此谓之“三补”。但是肾病日久，气化无力，水液内停；肝病日久。肝气郁滞，郁而化火；脾病日久，运化无力，湿浊遂生。所以要选择泻肾浊之泽泻，泻肝火Z丹皮，泻脾湿Z

3、茯苓共为佐药，此谓Z“三泻”。可见此方补中寓泻，阴中寓阳，开中有阖，体现出阴阳学说在遣药组方中的应用。但是方中三补用量远远大于三泻用量，故此方乃补益之剂，而三补之中尤以补肾之熟地用量为最，故此方乃补肾之方。方中尤为画龙点睛之处为附子、桂枝的应用，丿力代医家认为此乃阴屮求阳，使此方由滋补肾阴变为温补肾阳Z剂的含义。但是，就其药物组成剂量来看，桂枝、炮附子各用一两，放在前六味药味多、药量大、性偏寒凉的药物中，其温燥之性会被制约，说其能温补肾阳更是牵强。故笔者认为，此两味药在此的作用是辅助肾气，蒸腾气化水液，使

4、气化得行，水液得通，完全不是补益命门之火，温补肾阳的含义。这也就不难理解为什么本方方名会是“肾气丸”而不是“肾阳丸”的含义了。“消渴”病名最早出现在《黄帝内经》，书中认为消渴病的发生与遗传和体质因素有关，多发于“五脏皆柔弱者”；另外，还认识到该病与饮食关系密切，“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。”明确的指出了长时间饮食失宜，过食油腻肥厚的食物是导致本病发生的重要因素，唐代王無《外台秘要》引隋甄立言《古今录验》云：“消渴，病有三：一渴而引水多，小便数，无脂似隸片甜者，此皆消渴病也；而吃食多，不甚渴，

5、小便有油者，此消中病也；三渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也”。消渴病由内热伤阴所致；消渴病日久，消耗人体精气，可致人虚损，不仅令人疲乏、消瘦，最终更可导致多系统多脏器的并发症。历代医家多用金匮肾气丸治疗肾消之肾阳亏虚证候，而对出现肾阴亏虚证，即使表现为“小便反多，以饮一斗，小便一斗”，也不敢越雷池一步，以恐出现火上浇油之弊，但笔者认为，本方药性较为平和，在消渴之肾消证中无论阴虚或是阳虚，只要是出现小便反多之证，便可用之。其原因如次：首先，从《金匮要略》中本方的主治证而言，并未提

6、及由肾阳虚而导致的虚寒的表现，相反，在《金匮耍略•妇人杂病脉证并治》中云：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主Z。”病人却以烦热为主耍症状，可见，本方的温燥之性并不如后人所言。其次，肾是先天之本，主藏精、主生长发育和牛殖，主水主纳气，可分为肾阴、肾阳、肾精和肾气，而消渴的病机就和肾气关系非常密切。在生理条件下，肾气的作用就是气化，尤其是对全身水液的调节，更是起到至关重要的作用，它可以助脾将摄入的水份变成变成津液，并将

7、其布散周身，上输于肺，通过肺的肃降作用，如“雾露Z溉”布散到下部各个脏腑，使其得到津液的滋养和濡润，此即《素问》所云：“地气上为云，天气下为雨，故雨出地气，云出天气。”人体的内部环境亦然。消渴患者肾气亏虚，气化无力，导致津液生成障碍，脏腑失其濡润。肺失濡润，则表现为口渴欲饮，口干；脾胃失其濡润，则表现为大便秘结或是中焦火盛而致消谷善饥。肾失濡润则表现为乏力，生殖机能下降，或是不能制阳而出现五心烦热、潮热盗汗等肾阴亏虚之象。人体摄入的水份不能转化成津液，水性趋下则变为小便排出体外，故而可见小便量多。可见，消

8、渴病人虽以阴虚为本，但是其肾气亏虚，气化无力更是阴虚之源,如果不明其机理，一味补益真阴，而不去扶助肾气，不开阴液之源，则随补随伤。金匮肾气丸正是针对此证，在大剂量补益肾阴的药物中佐以少量扶助肾气之品，用人量滋补肾阴药六味来增其水，用少量扶助肾气药附桂来开其源，故其可用于肾消证小便量多的各种证候，而不必顾虑其有温燥伤阴Z弊。当然，在临证时还耍考虑到病人的具体情况，如患者阴虚火旺症状较为明显，出现五心烦热，潮热盗汗，额红，舌红苔少