下肢深静脉血栓形成风险评估表

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1、贺州广济康复医院下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表患者性别年龄住院号入院诊断根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）：1外伤或骨折部位是：8脊髓损伤、瘫痪14既往有无以下疾病史：2年龄：□＜40岁、□40~60岁、□＞60岁9肢体需要制动①DVT或肺栓塞病史3骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）10卧床②恶性肿瘤4手术时间：□＜45min、□＞45min11肥胖③下肢静脉系统疾病5全麻12吸烟史④有无服用避孕药史6术中应用止血带13血液高凝状态⑤糖尿病病史7重度创伤⑥肾病综合

2、症⑦血液系统疾病DVT危险等级（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）手术患者静脉血栓栓塞危险分度危险度判断指标低度危险手术时间＜40岁无危险因<45’素中度危险手术时间40~60无危险因<45’岁素手术时间有危险因<45’素手术时＜40岁无危险因间>45’素高度危险手术时间＞60岁有危险因<45’素手术时间40~60有危险因＞45’岁素极高危手术时间＞40岁有多项危＞45’险因素骨科大手术重度创伤脊髓损伤非手术患者危险分度预防措施危险度判断指标低度危险无危险因基本预防<60岁素无危险因>60

3、岁素基本预防中度危险+物理预有危险因防<60岁素高度危险有多项危基本+物>60岁理+药物险因素重度创伤、基本+物卧床、有多极高危>60岁理+药物项危险因+⋯素根据上述危险分度，您的风险为：□低危□中危□高危□极高危。预防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动、下床活动。□都能做到、□部分能做到、□不能做到2、物理措施：穿弹力袜：□使用□拒绝使用3、药物措施：低分子肝素皮下注射患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿＿＿医师年月日